DIT PROTOCOL IS VEROUDERD : ZIE RIJNWEB; CORRECTIE OP
DEZE PAGINA VOLGT!!!!
INDICATIES:
- Overdosering
- Bloedingen
- Spoed ingrepen
- APTT en/of PT (INR) afhankelijk van het anticoagulans.
De behandeling hangt af van de ernst van de bloeding en/of overdosering.
- Te hoge INR zonder bloedingen: INR < 7,5 Vitamine
K 2 mg per os en/of coumarine toediening onderbreken
m.n. bij gebruik acenocoumarol (Sintrom®). INR > 7,5 Vitamine K 2-5 mg
afhankelijk van het gebruikte coumarine derivaat en coumarine toediening
onderbreken. PT (INR) controle binnen 24 uur.
- Coumarine intoxicatie: Met name bij fenprocoumon
(Marcoumar®) i.v.m. lange halfwaarde tijd (ca. 7
dagen!) tenminste 3 - 4 weken behandelen met Vitamine K, 20 - 30 mg per os.
Frequente controle van de PT (INR).
- Matig ernstige bloeding: Vitamine K, 5 -10 mg per os. In geval van tr. digestivus bloeding of
resorptie stoornis i.v. of s.c. toedienen. Dagelijks controle PT (INR).
- Levensbedreigende bloeding of bij spoedoperatie: Vitamine K 10 mg i.v. en prothrombinecomplex (4 factoren) concentraat i.v.
De hoeveelheid 4 factoren concentraat die toegediend kan worden kan uit
onderstaande tabel worden afgeleid. Bij een levensbedreigende bloeding of
grote spoed ingrepen streven naar een INR van < 1,5. Bij kleine spoed
ingrepen streven naar een INR van < 2,1.
Tabel: Toe te dienen hoeveelheid prothrombinecomplex (4 factoren) concentraat
in ml.
Uitgangs
INR |
gewicht |
| 50 kg |
70 kg |
90 kg |
| Gewenste INR |
Gewenste INR |
Gewenste INR |
| <1,5 |
<2,1 |
<1,5 |
<2,1 |
<1,5 |
<2,1 |
| 2,8 |
40 |
20 |
60 |
30 |
80 |
30 |
| 3,3 |
50 |
30 |
70 |
40 |
90 |
50 |
| 4,2 |
50 |
30 |
70 |
50 |
90 |
60 |
| 5,9 |
60 |
40 |
80 |
50 |
100 |
60 |
| 7,5 |
60 |
40 |
90 |
60 |
100 |
60 |
De behandeling hangt af van de ernst van de bloeding en/of overdosering. De
halfwaarde tijd van heparine neemt toe met de toegediende dosering. Bij een
dosering van 100 E/kg is de halfwaarde tijd circa 1 uur.
- overdosering: onderbreken van de heparine toediening.
- matig ernstige bloedingen en kleine spoedingrepen: onderbreken van de
heparine toediening.
- levensbedreigende bloedingen en grote spoedingrepen: staken heparine
toediening en protaminechloride i.v. geven. 1 mg protaminechloride neutraliseert
100 E heparine. protaminechloride langzaam infunderen, maximaal 50 mg in 10 minuten.
- matig ernstige bloedingen en kleine spoedingrepen: stop de LMWH toediening.
- levensbedreigende bloedingen en grote spoedingrepen: stop de toediening van
LMWH en geef protaminechloride i.v. protaminechloride neutraliseert het
antistollings effect van LMWH ten dele. 0,6 ml (=6 mg) protaminechloride neutraliseert 950
E (0,1 ml) nadroparine (Fraxiparine®).
FCL 03-2000