De drie vormen van hyperglycaemisch coma:
- Keto-acidotisch (pre)coma: bloed:lage pH, vaak laag Na, hoog K; bloed en
urine: reactie op ketonen +++.
- Niet-ketotisch hyperosmolair (pre)coma: bloed: normale pH, vaak hoog Na en
K; bloed
en urine: reactie op ketonen - tot +. Vaak bij oudere patiënten met niet
bekende of "milde"diabetes mellitus.
- Melkzuur-acidotisch (pre)coma: bij gebruik van biguanides of bij
combinatie van keto-acidotisch (pre)coma of niet-ketotisch hyperosmolair
(pre)coma met slechte circulatie; bloed: lage pH, niet door ketonen (alleen)
te verklaren;
anion-gap (Na - (CL + HCO3)) > 12 mmol/l.
Lichamelijk onderzoek
Speciaal letten op:
- bewustzijn, neurologische verschijnselen
- hydratietoestand en ademhalingstype;
- cave: maagdilatatie en blaasretentie;
- onderzoek naar luxerende factoren: myocardinfarct en infecties;
CAVE: foutieve zelftoediening, met name ook technische problemen bij insulinepompgebruikers.
(N.B.: bij coma kan ondertemperatuur voorkomen en leukocytose zonder infectie).
Programma
- Urine: glucose, ketonen, sediment, kweek.
- Bloed: glucose, Na, K, Cl, bloedgaswaarden, nierfunctie, Ca, P,
TE, volledig bloedbeeld, osmolariteit (te schatten met 2 (Na + K) + ureum +
glucose in mmol/l )
P.M.
- bepaling van lactaat is soms nodig (zie melkzuur-acidotisch (pre)coma);
- Mg (bij onverklaarbare ritmestoornissen);
- Denk aan hyponatriëmie als gevolg van een uitgesproken hypertriglyceridemie.
Diferentiaal Diagnose :
- Alle soorten bewustzijnsdaling. In het bijzonder:
- cerebrovasculair accident;
- hypoglycaemie;
- alcoholabusus (kan keto-acidose veroorzaken).
Therapie
- Geen hyperosmolaire vloeistoffen geven om elektrolyt- of pH-verschuivingen te
corrigeren.
- Correcties van glucose en pH dienen langzaam plaats te vinden (cave
hersenoedeem!).
- Als noodmaatregel: bij twijfel over de aard van het coma beginnen met glucose
2,5%.
- Insuline nooit subcutaan en niet onverdund intraveneus geven.
Criteria :
- plasma glucose > 14 mmol/l
- arteriële PH < 7,25
- bicarbonaat < 15 mmol/l
- ketonen in bloed verhoogd
Beleid :
- 1 liter fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 154 mmol/l) in 1 uur, daarna 1 liter in
2 uur, 1 liter in 3 uur en 1 liter in 4 uur; daarna 0,5 liter per 4 uur (dus
ongeveer 6 liter in de eerste 24 uur).
- Bij bloedglucose van < 14 mmol/l overschakelen van fysiologisch zout naar
glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om een plasmaglucose van 12-15 mmol/l te handhaven.
N.B.1: Bij oudere patiënten en cardiale problemen: vochttoevoer op geleide
van CVD
N.B.2: Bij gecorrigeerd Na > 142 mmol/l overschakelen van fysiologisch zout op NaCl 0,65%
(111 mmol/l) snelheid 4-14 ml/kg/uur afhankelijk van mate en herstel van dehydratie.
- Geef 0,15 E/kg insuline Actrapid i.v. als bolus
- Vervolg met een continue i.v. toediening van insuline
Actrapid van 0,1 E/kg/uur
- Bij onvoldoende daling van het plasma glucose (minder
dan 3 mmol/uur) verdubbel de dosering.
- Bij plasma glucose < 14 mmol/l zie onder I
CAVE : snelle glucosedaling. Overweeg een lagere insulinedosis. (0,05-0,1 E/kg/uur)
K-uitslag afwachten!
- Bij aanvangskalium van < 3,3 mmol/l
insulinedosering uitstellen, geef 40 mmol Kalium (= ongeveer 3 gram) per
uur totdat het kalium 3,5 mmol/l
- Bij plasma Kalium > 5,5 mmol/l: geen
kaliumsuppletie
- Bij plasma Kalium tussen 3,5 en 5,5 mmol/l :
voeg 20-30 mmol Kalium (1,5-2,3 gram) aan iedere liter
infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen de 4 en 5 mmol/l
N.B.1: Controleer ECG en urineproduktie!
N.B.2: 13 mmol K ~ 1 g KCl (= 1 ampul van 10 ml).
- Voeg 50-100 ml (50-100 mmol) NaHCO3
8,4% toe aan 1000 ml NaCl 0,45%)
- Alternatief: geef 300-500 ml (= 50-80 mmol)
NaHCO3 1,4% als zijinfuus van 200 ml/uur.
N.B.: Controleer pH en Kalium 30 minuten na NaHCO3
-toediening en herhaal eventueel
toediening tot pH > 7,1.
- niets per os vanwege maagatonie; eventueel zonder sonde;
- eventueel catheter à demeure bij blaasretentie en ter controle
urineproduktie;
- ECG-monitor;
- O2 bij pO2 < 11 kPa (80 mmHg);
- Geef bloed of plasma of plasma-expander bij systolische RR < 80 mmHg;- Overweeg antistolling (heparine subcutaan) bij oude en comateuze
patiënten.
Denk ook aan de mogelijkheid van diffuse intravasale stolling!
- Behandel (bij verdenking op) infectie tijdig met antibiotica intraveneus.
- Cito elke 2 uur glucose, Na en K.
P.M.1: Indien de toestand van de patiënt onverklaard slecht blijft:
serumfosfaat controleren en indien serumfosfaat < 0,32 mmol/l dan 50-100 mmol
intraveneus toedienen in respectievelijk 8-16 uur.
P.M.2: Controleer bij onverklaarbare ritmestoornissen Mg.
Criteria :
- plasma glucose > 30 mmol/l
- arteriële PH > 7,30
- bicarbonaat > 15 mmol/l
- effectieve serumosmolaliteit > 320 mOsm/kg H2O
- Geen ketonurie van betekenis
- Vochttekort staat op de voorgrond en niet elektrolytenverlies.
- De prognostisch belangrijkste parameter is de osmolariteit (berekening zie
eerder).
Deze osmolariteit dient niet sneller dan 2-4 mosmol/l per uur te dalen.
- De insulinebehoefte is geringer dan bij keto-acidose; insuline is
hoofdzakelijk nodig om een stijging van de ketonen tijdens de behandeling te voorkomen.
Beleid
- 1 liter fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 154 mmol/l) in 1 uur, daarna 1 liter in
2 uur, 1 liter in 3 uur en 1 liter in 4 uur; daarna 0,5 liter per 4 uur (dus
ongeveer 6 liter in de eerste 24 uur).
- Bij bloedglucose < 14 mmol/l overschakelen van fysiologisch zout naar
glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om een plasmaglucose van 12-15 mmol/l te handhaven.
N.B.1: Bij gecorrigeerd Na > 142 mmol/l overschakelen van fysiologisch zout op NaCl 0,65%
(111 mmol/l) snelheid 4-14 ml/kg/uur afhankelijk van mate en herstel van dehydratie.
N.B. 2: Dit infuusschema is slechts een richtlijn. Aangezien het totale
vochttekort 12 liter kan bedragen, de polyurie aanvankelijk nog kan aanhouden en
het vaak oudere patiënten (met cardiale problematiek) betreft, dient het
infuusschema aangepast te worden aan de cumulatieve (!) vochtbalans en aan de
CVD.
-
II Insuline.
- Geef 0,15 E/kg insuline Actrapid i.v. als bolus
- Vervolg met een continue i.v. toediening van insuline
Actrapid van 0,1 E/kg/uur
- Bij onvoldoende daling van het plasma glucose (minder
dan 3 mmol/uur) verdubbel de dosering.
- Bij plasma glucose < 14 mmol/l zie onder I
CAVE : de glucosedaling is bij goede rehydratie bij HHS(Hyperosmolair hyperglycemisch non-ketotisch syndroom) sneller dan bij DKA(Diabetische keto- acidose). Overweeg een lagere insulinedosis (0,05-0,1 E/kg/uur).
K-uitslag afwachten!
- Bij aanvangskalium van < 3,3 mmol/l
insulinedosering uitstellen, geef 40 mmol Kalium (= ongeveer 3 gram) per
uur totdat het kalium groter is dan 3,5 mmol/l
- Bij plasma Kalium > 5,5 mmol/l: geen
kaliumsuppletie
- Bij plasma Kalium tussen 3,5 en 5,5 mmol/l :
voeg 20-30 mmol Kalium (1,5-2,3 gram) aan iedere liter
infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen de 4 en 5 mmol/l
N.B.1: Controleer ECG en urineproduktie!
N.B.2: 13 mmol K ~ 1 g KCl (= 1 ampul van 10 ml).
Opmerkingen.
- niets per os vanwege maagatonie; eventueel zonder sonde;
- eventueel catheter à demeure bij blaasretentie en ter controle
urineproduktie;
- ECG-monitor;
- O2 bij pO2 < 11 kPa (80 mmHg);
- Geef bloed of plasma of plasma-expander bij systolische RR < 80 mmHg;- Overweeg antistolling (heparine subcutaan) bij oude en comateuze
patiënten.
Denk ook aan de mogelijkheid van diffuse intravasale stolling!
- Behandel (bij verdenking op) infectie tijdig met antibiotica intraveneus.
-
Cito elke 2 uur glucose, Na, K, en ureum (voor berekening osmolariteit: zie
eerder).
-
NaHCO3 1,4% tot pH > 7,35 (hiervoor kan soms veel NaHCO3 nodig zijn).
Vervolgtherapie:
- Infuus pas verwijderen als patiënt weer goed eet en drinkt. Insuline dan pas
weer subcutaan geven.
- Indien om een of andere reden gedurende langere tijd niets per os gegeven kan
worden, ook denken aan voldoende toevoer van energie!
Criterium :
- plasma glucose < 4 mmol/l
Lichamelijk onderzoek.
- Temperatuur (laag),
- transpireren
- tachycardie
- motorische onrust
- bewustzijnsdaling
- neurologische afwijkingen (reflexafwijkingen en verlammingen
zijn mogelijk bij hypoglycaemisch coma!).
Differentiaal Diagnose
-
Alle soorten bewustzijnsdaling, met name hyperglycaemisch (pre)coma.
Programma.
- Altijd beginnen met bloed afnemen voor glucosebepaling.
- Bij hypoglycaemieën niet door insuline-overdosering veroorzaakt eveneens buis
heparinebloed voor hormoonbepalingen ( nuchter/8.00 insuline, cortisol, groeihormoon).
Daarna eerst therapie, dan verder onderzoek.
Therapie.
- Als de patiënt bij bewustzijn is en kan slikken : kant
en klare glucoseoplossing per os. Dit is een oplossing van 20 gram glucose
in 100 ml met citroensmaak. De flesjes zijn op voorraad op de afdeling en
verkrijgbaar bij de apotheek.Als dat niet voorhanden is, kunnen koolhydraten
op een andere manier worden gegeven. Koolhydraatbronnen dienen zo min
mogelijk eiwit en vet te bevatten omdat het dan langer duurt voor men effect
ondervindt van de glucose.
- Indien patiënt buiten bewustzijn is : 100 ml 40-50%
glucose intraveneus
- Controle : na 20 minuten opnieuw bloedsuiker meten,
indien glucose < 4 mmol/l, behandeling herhalen
- Wanneer volgende maaltijd lang op zich laat wachten (2
uur of langer) dan iets extra's eten : 1 boterham, 2 beschuitjes of
schaaltje vla.
- N.B.1: Als deze iv-behandeling geen reactie geeft, is het geen
hypoglycaemisch coma, of er is hersenbeschadiging opgetreden.
- N.B.2: In verband met vaak optredende onrust van patiënt bij injecteren van
glucose, de arm goed immobiliseren. Bij subcutaan spuiten van sterk hypertone
glucose-oplossing ontstaat necrose van de huid! (0,9% NaCl naspuiten).
-
N.B.3: Als de patiënt bijkomt, erop bedacht zijn dat een recidive
hypoglycaemisch coma na enige tijd weer kan optreden. Dit geldt met name voor
hypoglycaemieën ten gevolge van sulfonylureumpreparaten; na 24-72 uur kunnen dan
nog recidieven optreden. Opletten dus of patiënt eet, anders ieder uur glucose
of suiker per os blijven geven, eventueel zelfs infuus.
- N.B.4: Glucagon is geen toereikend substituut voor de glucosetoediening
(uitputting glycogeenreserves!).
Opmerking
-
Bij aarzeling over de aard van het coma kan altijd 50 ml 50% glucose gegeven
worden. De totale bloedglucosestijging is dan ongeveer 5-6 mmol/l. Bij andere
comata is dit niet schadelijk.
Bron : CBO richtlijn acute ontregeling diabetes mellitus, NIV, 2005
AKO 1-2000
Revisie CEU 06/2006 en 11/2011