De Behandeling van Acute Diverticulitis

Epidemiologie

Diverticulosis coli is een zeer veel voorkomend probleem. Op 40 jarige leeftijd heeft 5% van de Westerse bevolking diverticulosis coli. Op 60 jarige leeftijd is dat opgelopen naar 30% en op 85 jarige leeftijd 65%.Van de patiënten met diverticulosis coli zal 70% asymptomatisch blijven, 15-25% zal ooit een diverticulitis krijgen en 5-15% zal ooit een (ernstige of minder ernstige) bloeding eruit krijgen.

Pathogenese van diverticulitis

Verondersteld wordt dat obstructie van de divertikelopening door een faecesprop de druk in de dunwandige divertikel doet toenemen en leidt tot microperforatie. Aangezien veel divertikels zich bevinden aangrenzend aan het mesocolon of de appendices epiploica zal de perforatie meestal gelokaliseerd blijven.

Klinische presentatie :

Ongecompliceerde diverticulitis :

Mild :  weinig koorts (<38,5), weinig ziek, alleen pijn linker onderbuik zonder peritoneale prikkeling

Matig tot ernstig ziek: koorts >< 38,5, meer ziek, pijn linker onderbuik met lokale peritoneale prikkeling en/of infiltraat, geen complicaties.

Gecompliceerde Diverticulitis

Matig tot ernstig ziek: als boven met en/of abces, obstructie, fistelvorming

Ernstig : diffuse peritonitis

Laboratorium

BSE, CRP, Hb, Ht, trombocyten, leuko, diff, Na, K, ureum, kreat, albumine, calcium, leverenzymen, amylase, glucose, urinesediment. Bij temp > 38,5 of ondertemperatuur : bloedkweken.

Röntgenonderzoeken :

Bij opname bij iedere patiënt met verdenking diverticulitis : X-BOZ liggend en staand of in linker zijligging met horizontale stralen.

• Milde symptomen, klinisch beeld karakteristiek: geen verdere diagnostiek acuut nodig. Bij eerste aanval van diverticulitis wel Echo en eventueel CT plannen.
• Matig ziek, karakteristiek klinisch beeld : Binnen 12 uur echo, binnen 36 uur CT-scan.
• Matig ziek en twijfel over klinisch beeld, ernstig ziek of indien verdenking op complicaties : spoed CT.
• Diffuse peritonitis/perforatie : spoedlaparotomie
• Coloninloop en endoscopie zijn gecontraïndiceerd in de acute fase van een diverticulitis!!

Behandeling :

• Milde symptomen : Behandeling kan eventueel poliklinisch plaatsvinden. Vloeibaar dieet, microlax en regelmatige poliklinische follow-up. Nut antibiotica niet bewezen. Patiënten die immuungecompromitteerd zijn of diabetes mellitus hebben dienen altijd klinisch geobserveerd te worden.
• Matig ziek tot ernstig ziek, geen complicaties : Klinische behandeling, NPO, intraveneus antibiotica,
• Matig ziek tot ernstig ziek, complicaties : Als boven. Bij abces drainage via echo of CT, dan wel via laparotomie. Later vaak electieve chirurgie. Bij obstructie ook maagsonde en op korte termijn laparotomie.
• Diffuse peritonitis, perforatie : resuscitatie met i.v. infuus (centrale lijn !), NPO, maagsonde, i.v. antibiotica, spoedlaparotomie. Afhankelijk klinische toestand opname op ICU.

Antibiotisch Beleid :

Er is geen consensus in de wereld over welk antibiotisch beleid de voorkeur heeft. Duidelijk is dat zowel aërobe gramnegatieve bacteriën breed gedekt moeten worden als ook de anaëroben. Er is weinig gerandomiseerd onderzoek. Het cefalosporine cefoxitine, dat ook effectief is tegen anaëroben lijkt even effectief als de combinatie gentamycine en clindamycine.

Advies antibiotica :

1. gentamycine 4 mg/kg/24 i.v.(aanpassen voor nierfunctie!! En nierfunctie controleren), amoxicilline 4dd 1000 mg i.v. en metronidazol 3dd 500 mg i.v.
2. Bij gestoorde nierfunctie : ceftriaxone 1dd 2000 mg i.v. en metronidazol 3dd 500 mg i.v.
3. Bij penicilline allergie : ciprofloxacin 2dd 400 mg i.v. en metronidazol 3dd 500 mg i.v.

Klinische follow up :

1. Dagelijks 1-2 x patiënt beoordelen
2. Chirurg of internist/gastro-enteroloog in consult
3. Eerste drie dagen dagelijks BSE, CRP, Hb, Ht, leuko diff, thrombo's, Na, K, kreat. Bij i.v. voeding bloedsuikercontrole en controle leverfuncties. Eenmaal per week albumine en calcium.
4. Als toestand na drie dagen verbeterd is labcontroles om de dag.
5. Bij ernstig zieke patiënten binnen 24 uur starten met i.v. voeding
6. Bij matig zieke patiënten, die onvoldoende snel opknappen starten met sondevoeding of i.v. voeding.

Wel of niet opereren in de acute fase :

Bij de patiënten met milde symptomen hoeft chirurgie niet te worden overwogen. Recidiverende milde symptomen vormen een indicatie voor electieve operatie. Bij patiënten met een diffuse peritonitis/perforatie is de beslissing ook niet moeilijk : zij dienen een spoedlaparotomie te ondergaan. Bij de overige patiënten ligt het minder eenvoudig. Hier dient het geïndividualiseerd te worden en is volledig afhankelijk van het klinisch beloop en de interactie tussen chirurg enerzijds en internist/gastro-enteroloog anderzijds. De meeste patiënten met een gecompliceerde diverticulitis komen in principe vroeger of later in aanmerking voor chirurgische behandeling.

Tabel indicaties chirurgie :

Tabel Intraoperatieve stagering Diverticulitis (Hinchey)

• Stage I - pericolic or mesenteric abscess
• Stage II - walled-off pelvic abscess
• Stage III - generalized purulent peritonitis
• Stage IV - generalized fecal peritonitis
  
  

Welke chirurgische behandeling :

Bij electieve of semi-electieve chirurgie zal resectie en primaire anastomose zonder A.P. in de meeste gevallen mogelijk zijn

Bij acute chirurgie zijn er twee opties : ten eerste de Hartmann procedure waarbij na de resectie van het aangedane deel van het colon geen anastomose gemaakt wordt maar een rectumstomp wordt gemaakt en een eindstandig colonstoma wordt aangelegd. Dit zou nog steeds de voorkeur hebben bij een faecale of purulente peritonitis (Hinchey III en IV). Indien er slechts relatieve contra-indicaties zijn tegen primaire anastomosering kan gekozen worden voor resectie, primaire anastomose en een ontlastend ileo- of colostoma. Er is zelden plaats meer voor een operatie in drie tempi (1. ontlastende A.P., 2. anastomose, 3. opheffen stoma).

Rechtszijdige Diverticulitis

In de westerse landen is zijn de divertikels slechts in 5 % van de gevallen rechtszijdig gelokaliseerd. Slechts 1,5% van de gevallen van diverticulitis is rechtszijdig. In Azië liggen die getallen veel hoger! Belangrijk is dat de conservatief behandelde patiënten met rechtszijdige diverticulitis slechts zelden een recidief krijgen.

MAL 2-2002 in samenwerking met P.Neijenhuis, chirurg. Revisie 09/2011. Er is op dt moment een concept multidisciplinaire richtlijn diverticulitis. De commentaarfase hiervan is inmiddels voorbij. Zodra deze richtlijn definitief is zal de tekst van het hoofdstuk diverticulitis in de Leidraad worden aangepast. (11/2011)