Hypertensieve crisis: Sterke verhoging van de bloeddruk(meestal >120- 130 mmHg diastolisch en >200-220 mmHg systolisch), die wordt of kán worden gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen.
Een hypertensieve crisis: er zijn twee vormen :
Een hypertensieve urgentie is een situatie waarbij het wenselijk is de zeer hoge
bloeddruk binnen enkele uren te verlagen, meestal met orale medicatie, ter voorkòming
van orgaanschade.
Een hypertensief noodgeval is een situatie waarbij als gevolg van acute orgaanschade
een snelle en gecontroleerde bloeddrukverlaging noodzakelijk is met intraveneuze middelen.
Voorbeelden van een hypertensief noodgeval :
1.Een hypertensieve crisis met retinopathie: hypertensief noodgeval, gepaard gaat met bilaterale retina-afwijkingen bestaande uit retinale bloedingen, cotton wool spots, papiloedeem of een combinatie van deze afwijkingen. (Retinopathie graad III of IV).
Hypertensieve retinopathie volgens Keith, Wagener en Barker |
|
| Graad I | Geringe tot matige vernauwing retina-arteriën; arterioveneuze ratio van vaatdikte ≥ 1:2 |
| Graad II | Matige tot ernstige vernauwing retina-arteriën; arterioveneuze ratio van vaatdikte < 1:2 |
| Graad III | Bilaterale exsudaten of bloedinkjes in de retina |
| Graad IV | Als graad III, met papiloedeem |
2.Een hypertensieve crisis met microangiopathie: hypertensief noodgeval, gepaard gaande met een (Coombs-negatieve) hemolyse (fragmentocyten, verhoogd LDH of verlaagd haptoglobine) en een trombopenie.
3.Hypertensieve crisis met encefalopathie: hypertensief noodgeval, gepaard gaande met sufheid, epileptische aanvallen, delier, zonder andere oorzaak (herseninfarct of -bloeding, SAB, TTP-HUS).
4.Hypertensieve crisis met (acute) nierinsufficientie: hypertensief noodgeval, gaande met acute nierfunctiestoornissen en sedimentsafwijkingen.
De anamnese is gericht op het vinden van aanwijzingen voor acute orgaanschade, eventueel luxerend moment (therapieontrouw, gebruik van drop- of zoethoutthee, cocaine-/amfetamine, NSAID's, orale anticonceptie) of eventueel onderliggende secundaire oorzaken zoals een nierziekte of nierarteriestenose. Klachten en symptomen variëren; de meest voorkomende klachten bij een hypertensieve crisis zijn hoofdpijn, pijn op de borst, kortademigheid en duizeligheid en neurologische uitval.
Ongeveer de helft van de patienten met een hypertensieve crisis en retinopathie heeft visusklachten.
Patienten met een hypertensieve encefalopathie presenteren zich met, naast een sterk verhoogde bloeddruk, meestal met een verminderd bewustzijn, variërend van sufheid of traagheid tot coma, verwardheid, motorische onrust, (corticale) blindheid of een (doorgemaakt) tonisch-clonisch insult. Met name het onderscheid tussen een hypertensieve encefalopathie en een encefalopathie door TTP kan lastig zijn, omdat bij beide, naast neurologische verschijnselen ook een microangiopathische hemolyse kan voorkomen. De aanwezigheid van graad-III- of -IV-retinopathie ondersteunt hierbij de diagnose hypertensieve encefalopathie.
Bij het lichamelijk onderzoek moet er aandacht zijn voor de aanwezigheid van hypertensieve orgaanschade en afwijkingen die kunnen wijzen op de oorzaak van de hypertensie (bloeddrukverschil tussen beide armen, souffle in de bovenbuik). Er moet worden gelet op tekenen van hartfalen, neurologische uitval en retina-afwijkingen. Acute consultatie van een oogarts kan nodig zijn voor:
In alle andere gevallen van hypertensieve crisis is de behandeling niet afhankelijk van de oogheelkundige bevindingen en kan beoordeling van de retina ter inventarisatie van de omvang van de hypertensieve complicaties op een later tijdstip geschieden.
Het laboratoriumonderzoek in de acute fase is gericht op het aantonen van hypertensieve orgaanschade (microangiopathische hemolyse en nierinsufficientie), en het bestaan van elektrolytafwijkingen. In elk geval moeten worden bepaald:
Het aanvullend onderzoek in de acute fase is gericht op het aantonen van acute hypertensieve orgaanschade en het vinden van oorzaken van de crisis die snel behandeling behoeven (bijv. postrenale obstructie). Verricht wordt:
Een hypertensieve urgentie kan vrijwel altijd worden behandeld met oraal werkzame antihypertensiva, hierbij wordt een geleidelijke daling van de bloeddruk nagestreefd in enkele uren. Bewijs dat sommige middelen effectiever zijn dan andere middelen ontbreekt. Evenmin is bekend welke initiële streefwaarde optimaal is en of deze al of niet snel moet worden bereikt. Tevens hebben placebogecontroleerde studies laten zien dat bij een substantieel deel van de patienten de bloeddruk vaak spontaan al aanzienlijk daalt. Wel zijn er aanwijzingen dat een te sterke initiële bloeddrukdaling, zoals in het verleden gerapporteerd voor nifedipine sublinguaal, kan leiden tot cerebrale, cardiale of renale ischemie. Het gebruik van de direct werkende nifedipine capsules is geasssocieerd met ernstige hypotensie kans op een hersen- of myocardinfarct, en wordt daarom afgeraden.
Middelen waarmee kan worden behandeld zijn nifedipine retard, captopril en labetalol.
Voor ontslag uit het ziekenhuis is het wenselijk de bloeddruk te verlagen tot <180/110 mmHg,
maar in ieder geval tot <200/120 mmHg.
Middel |
Dosis (mg) |
Begin effect (min) |
Maximaal effect (uren) |
Dosis interval (uren) |
Contraindicatie |
Bijwerkingen |
| Nifedipine retard | 20 | 15-30 | 4-6 | 12-24 | Hoofdpijn, flushes | |
| Captopril | 25 | 30-60 | 1-2 | 8 | Angioedeem bij ACE-remmers | Hypotensie bij geactiveerd RAAS-systeem |
| Labetolol | 200 | 15-30 | 2-4 | 8 | COPD, 2e of 3e graads AV blok |
Een patiënt met een hypertensief noodgeval dient intraveneus te worden behandeld op een afdeling waar intensieve hemodynamische bewaking (intensive care of hartbewaking) met bij voorkeur invasieve arteriële bloeddrukmeting.
Bij de meeste hypertensieve noodgevallen is een verlaging van de gemiddelde bloeddruk van 25% in minuten tot uren (afhankelijk van de ernst van de orgaanschade) aangewezen. Het in korte tijd verlagen van de gemiddelde arteriële bloeddruk >50% is geassocieerd met herseninfarct en overlijden.
Middel |
Werking |
Begin effect (min) |
Duur (min) |
Bolus |
Continue |
Bijwerkingen |
Contraindicaties |
| Esmolol | ß-blokker | 1-2 | 10-30 | 0,5-1 mg/kg | 50-300 µg/kg/min | negatief inotroop;bradycardie | COPD (relatief), 2e en 3e graads AV-block, linker ventrikelfalen |
| Fentolamine | α1-blokker | 1-2 | 3-5 | 1 - 5 mg evt. herhalen na 5-15 min | 0,5-1,0 mg/uur | tachyaritmie, angina pectoris | |
| Ketanserine | 5HT-/α1-antagonist | 1-2 | 30-60 | 5 mg, herhalen na 5 min, max 30 mg | 2-6 mg/uur | hoofdpijn, duizeligheid | Verlengde QT-tijd, 2e graads AV-block, bradycardie, hypokaliëmie |
| Labetalol | α1+ ß-blokker | 5-10 | 3-6 uur | 0,25-0,5 mg/kg | 2-4 mg/min tot bereikte effect;daarna 5-20 mg/uur | bronchoconstrictie, bradycardie | COPD (relatief), 2e en 3e graads AV-block, linker ventrikelfalen |
| Nicardipine | calciumantagonist uit de dihydropyridine groep | 5-15 | 30-40 | nvt | 5-15 mg/uur, start met 5 mg/uur en dosering iedere 15-30 min met 2,5 mg/min verhogen; als bloeddrukdaling bereikt is, dosering verlagen tot 3mg/uur | hoofdpijn, misselijkheid | ernstig leverfalen |
| Nitroglycerine | NO-donor | 1-5 | 3-5 | nvt | 5-200 µg/min, 5 µg/min verhogen per 5 minuten | hoofdpijn | |
| Nitroprusside | NO-donor | direct | 1-2 | nvt | 0,3-10 µg/kg/min, met 0,5 µg/kg/min verhogen per 5 minuten | cyanideintoxicatie | leverfalen/nierfalen (relatief) |
Hypertensieve encefalopathie : labetalol het geneesmiddel van keuze. Doel: gemiddelde bloeddruk (mean arterial pressure [MAP]) binnen één uur met 20-25% van de uitgangswaarde verlagen. Te grote bloeddrukdalingen (>50% van de oorspronkelijke MAP) verhogen de kans op een herseninfarct en overlijden.
Bron: Richtlijn hypertensieve crisis NIV 2010. ISBN: 978-90-8523-217-9
Op de NIV site is deze richtlijn vrij toegankelijk voor toelichting en uitgebreidere informatie.
MBO 2-2000/ geheel vernieuwd MJA 11-2011