Diagnostiek Diep Veneuze Trombose (DVT) en Longembolie (LE) in het Rijnland ziekenhuis
  1. Diagnostiek DVT
  2. Diagnostiek LE
    1. Noot bij D-dimeer test
    2. Diagnostiek recidief LE
    3. Zwangere patienten
  3. Behandeling DVT en LE
    1. Ernstige longembolie
    2. Contra-indicaties LMWH
  4. Duur van behandeling
  5. Trombofilie-onderzoek

1) Diagnostiek diep veneuze trombose van de benen

Bepaal de voorafkans op een DVT door het afnemen van de klinische beslisregel

Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking Diepe Veneuze Thrombose

Variabele :

 Punten

Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie)

 1.0
Paralyse, parese of recente gips immobilisatie van de benen  1.0
Immobilisatie ( >=3 dagen), of grote operatie in de 12 voorafgaande weken  waarbij algehele of lokale anesthesie is gebruikt 1.0
Gelokaliseerde pijn in het beloop van de diepe venen 1.0
Zwelling van het gehele been 1.0

Verschil in kuitomvang sympt. been >=3 cm t.o.v. asympt. been (gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae)

 1.0
Pitting oedeem van het symptomatische been 1.0
Uitgezette oppervlakkige venen 1.0
Diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis 1.0
Alternatieve diagnose ten minste net zo waarschijnlijk als DVT -2.0
  • Score < 2      DVT minder waarschijnlijk  : volg Algoritme 1 of 2
  • Score >= 2    DVT waarschijnlijk : volg Algoritme 2

    • Algoritme 1

    Bepaal D-dimeer :

  • ≤ 500 ng/ml :    DVT uitgesloten
  • > 500 ng/ml :    Algoritme 2

    • Algoritme 2

    Echo been

  • Negatief: proximale DVT uitgesloten
  • Positief: DVT, start antistolling
  • Compressie-echografie heeft een sensitiviteit van 91 - 100%, een specificiteit 86 - 100% voor femoro-popliteale trombose bij klachten passend bij een DVT. Een geïsoleerde bekkenvene trombose of kuitvenetrombose kan bij echografie gemist worden. Indien echografie negatief is en er een hoge klinische verdenking bestaat, kan een seriële echografie worden overwogen (herhalen echografie na 1 week).
  • D-dimeer: kan vals negatief zijn bij langdurige klachten (>20 dagen), bij gebruik van LMWH of ongefractioneerde heparine langer dan 24 uur. Het effect van orale antistolling op D-dimeren is onduidelijk.
  • Flebografie (gouden standaard): indien klinisch sterke verdenking en bovenstaand onderzoek negatief of bij verdenking recidief trombose indien de echo inconclusief is.

    • 2) Diagnostiek longembolie

    Indien er een klinische verdenking is op een longembolie, is de diagnostiek als volgt:

  • maak altijd een X-thorax en ECG
  • neem de klinische beslisregel volgens Wells af en bepaal of een patiënt een lage of een hoge verdenking op een longembolie heeft
  • in principe dient de diagnostiek naar longembolie binnen 24 uur na het rijzen van de verdenking afgerond te zijn
    • Klinische Beslisregel volgens Wells bij verdenking Longembolie
    Variabele : Punten
    Klinische tekenen en symptomen van diep veneuze trombose (minimaal zwelling vh been en pijn bij palpatie van de diepe venen) 3.0
    Hartslag > 100/min 1.5
    Immobilisatie (> 3 dagen) of chirurgie, in de 4 voorafgaande weken 1.5
    Longembolie of diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis 1.5
    Hemoptoe 1.0

    Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie)

    		 1.0
    Alternatieve diagnose minder waarschijnlijk dan een longembolie 3.0

     

  • Score ≤ 4 punten (longembolie onwaarschijnlijk) :  D-dimeer test
  • ≤ 500 ng/ml (normaal) : Longembolie uitgesloten (kans op DVT/LE = 0.5% in 3 volgende maanden) 
  • >500 ng/ml(verhoogd) : Algoritme 1 of 2
  • Score > 4 punten (longembolie waarschijnlijk) Algoritme 1 of 2 (algoritme 1 alleen binnen kantooruren)

    •  

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Noot bij Dimeertest

  • De D-dimeer test is niet gevalideerd bij zwangere patiënten met een verdenking longembolie en dient bij deze groep patiënten dan ook niet te worden bepaald.
  • Bij post-operatieve patiënten is de D-dimeer uitslag veelal verhoogd.
  • Verminderde opbrengst (dwz vaker vals-posititeve uitslag)
  • patiënten opgenomen in het ziekenhuis
  • maligniteit
  • hartfalen
  • COPD
  • >75 jaar
  • eerder thrombose of longembolie

    • Diagnostiek recidief longembolie

    De combinatie klinische beslisregel en D-dimeer test lijkt veilig te zijn in het uitsluiten van een verdenking longembolie Een CT scan is veilig in het uitsluiten van een verdenking recidief LE. Onduidelijk is of er sprake is van overdiagnostiek doordat men theoretisch oude thrombi voor nieuwe zou kunnen aanzien.

    Zwangere patiënten

    Bij zwangere patienten is de klinische beslisregel volgens Wells niet gevalideerd en dient daarom niet te worden gebruikt.Een D-dimeer is veelal verhoogd en is niet gevalideerd om als enige test te gebruiken in het uitsluiten van een longembolie.De diagnose longembolie kan worden uitgesloten middels een CT-scan of perfusie-scan. De foetale stralenbelasting van een CT scan is theoretisch lager dan die van een perfusiescan, maar beide testen kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Er is een theoretische kans op een neonatale hypothyreoidie door contrast-toediening, dit is altijd goed behandelbaar en tijdelijk en wordt ondervangen door de hielprik die standaard in Nederland bij elk kind wordt uitgevoerd. Zowel voor de CT scan als de perfusiescan geldt dat er geen prospectieve studies voorhanden zijn die de veiligheid van een normale test hebben aangetoond.

    3) Behandeling manifeste veneuze trombo-embolie

    Behandeling van een Diep veneuze trombose

  • De behandeling van een ongecompliceerd trombosebeen vindt thans veelal poliklinisch plaats volgens het regionale protocol 'Thuisbehandeling diep veneuze trombose'. Klinische behandeling is te overwegen indien er sprake is van forse pijnklachten.
  • Start tinzaparine (Innohep®) op geleide van lichaamsgewicht en coumarine-derivaat (fenprocoumon of acenocoumarol).

    • ≤60 kg: 1dd 0.5 ml tinzaparine (Innohep®) = 10.000 anti-Xa IE

    • 60-80 kg: 1dd 0,7 ml tinzaparine (Innohep®) = 14.000 anti Xa IE

    • ≥80 kg : 1dd 0,9 ml tinzaparine (Innohep®) = 18.000 anti Xa IE

    • ≥ 100 kg dosering 175 IE per dag in ml tinzaparine®: ml= (Lichaamsgewicht -10) : 100

  • Heparine/tinzaparine dient tenminste 5 dagen te worden gegeven, indien dan de INR bij 2 opeenvolgende bepalingen > 2.0 kan tinzaparine of heparine worden gestaakt.
  • Een consult dermatologie voor compressietherapie en het aanmeten van elastische kousen dient zo spoedig mogelijk te worden verricht
  • Na elke diep veneuze trombose van het been, zodra oedeem verdwenen is, elastische kous van minimaal drukklasse 2 dragen, gedurende tenminste 2 jaar, ter preventie van posttrombotisch syndroom.
  • Bedrust is obsoleet, de patient wordt geadviseerd te mobiliseren naar kunnen.
    •

    Behandeling van een longembolie

  • De behandeling van patiënten met longembolie vindt plaats in het ziekenhuis. Patiënten met ongecompliceerde, niet massale longembolie worden behandeld met subcutaan toegediende LMW heparine en coumarine derivaten.
  • In het Rijnland wordt tinzaparine gebruikt als LMW heparine.
  • Bij hoge verdenking op een longembolie (abnormale D-dimeer test of klinische score volgens Wells van meer dan vier punten) wordt, in afwachting van nadere diagnostiek, alvast met de LMWH gestart. Uiteraard worden bij deze besluitvorming de klinische conditie van de patiënt alsmede eventuele contra-indicaties voor antistolling meegewogen. Het coumarine derivaat (fenprocoumon=Marcoumar®) wordt pas na vaststelling van de longembolie gestart.
  • Startdosering fenprocoumon: 12 mg (4 tabletten); voor oudere en zieke patiënten: 3 tabletten (9 mg).
  • De LMW heparine dient te worden gecontinueerd totdat tenminste 5 dagen met coumarine is behandeld en een adequaat antistollingseffect is bereikt (2 dagen achtereen INR > 2.0 en stabiel ingesteld).
  • Bedrust is obsoleet, de patient wordt geadviseerd te mobiliseren naar kunnen.
  • Bij patiënten met een maligniteit dient te worden overwogen langdurig met LMWH te behandelen ipv met orale antistolling

    • Ernstige longembolie

    Bij ernstige longembolie met circulatiestoornissen dient intraveneuze ongefractioneerde heparine gegeven te worden in plaats van LMW heparine. Daarnaast dient fibrinolytische therapie te worden overwogen in overleg met dienstdoende intensivist (Alteplase; 10 mg oplaaddodis in 2 minuten, dan 90 mg in 2 uur, bij een lichaamsgewicht < 65 kg totale dosis maximaal 1.5 mg/kg). Ongefractioneerde heparinedosering: oplaaddosis 70 E/kg als bolusinjectie in 10 minuten intraveneus gevolgd door continu infuus 400 E/kg/dag (op geleide van APTT; APTT controle dient elke 4 - 6 uur plaats te vinden totdat de streefwaarde is bereikt (2-2.5 maal normaalwaarde APTT), daarna in principe 1 x daags).

    Contra-indicaties LMWH

    Uitzonderingen voor behandeling met LMW heparine zijn:

  • patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte klaring < 30 ml/min)
  • patiënten met een ernstig verhoogd bloedingsrisico

    • Deze patiënten dienen behandeld te worden met ongefractioneerde heparine, waarbij bij patiënten met een sterk verhoogd bloedingsrisico een lagere streefwaarde wordt gehanteerd.

    Duur van behandeling

    De duur en intensiteit van de behandeling met vitamine K antagonisten (VKA) (coumarine derivaat) wordt bepaald door inschatting van het risico op een verergering of recidief van de diepe veneuze trombose of longembolie en het risico op een bloeding.

    indicatie

    behandelduur

    therapeutische range

    eerste veneuze trombo-embolie (VTE)

    		 

    2.5 - 3.5 INR

    laag risico (postoperatief, immobilisatie, trauma, kraambed, orale anticonceptie)

    3 maanden

    		 

    intermediair risico (idiopathisch)

    6 maanden

    		 

    hoog risico (maligniteit, lupus anticoagulans)

    1 jaar (tot levenslang)

    		 

    recidief VTE tijdens adequate VKA

    1 jaar tot levenslang

    3.0 - 4.0 INR

    recidief VTE

    		 

    2.5 - 3.5 INR

    < 12 maanden na stoppen VKA

    1 jaar tot levenslang

    		 

    > 12 maanden na stoppen VKA

    6 maanden tot 1 jaar (eventueel levenslang)

    		 

    erfelijke risicofactoren

    		   

    antitrombine deficiëntie

     

    een enkelvoudige erfelijke risicofactor is in principe geen reden om af te wijken van bovenstaand protocol  

    		  

    proteine C/S deficiëntie

    		 

    factor V Leiden (APC-resistentie)

    		 

    protrombine mutatie

    		 

    5) Trombofilie-onderzoek

    - In het algemeen is er geen indicatie voor trombofilie-onderzoek aangezien de uitkomst hiervan geen consequenties heeft voor de duur van behandeling. Uitzondering hierop is lupus antocoagulans en anticardiolipine. In individuele gevallen kan van deze regel worden afgeweken.

    6) Toediening van laag moleculaire heparine in therapeutische dosis bij patiënten met sterk verminderde nierfunctie

     

    Laag moleculaire heparines (LMWH) zijn, veel meer dan ongefractioneerde heparine, aangewezen op renale excretie. Bij patiënten met significante nierinsufficiëntie is de halfwaardetijd van LMWH dus verlengd(1).

     In een meta-analyse bleken bij patiënten met een een kreatinineklaring van gelijk aan of minder dan 30 ml/min (volgens Cockroft en Gault of MDRD formule) verhoogde anti- factor Xa (aXa) spiegels te hebben en een verhoogd bloedingsrisico (2).

    De CBO richtlijn “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” adviseert het gebruik van ongefractioneerde heparine bij patiënten met een kreatinineklaring van < 30 ml/min, met LMWH als alternatief.

    Bij het therapeutisch gebruik van LMWH bij een geschatte kreatinineklaring van < 30ml/min:

    -          is het wenselijk de initiële LMWH dosis te verlagen tot 75% van de normale dosis(3),

    -          na de derde gift LMWH een aXa-topspiegel te bepalen. Deze spiegel moet 4 uur na de derde gift worden afgenomen.

    Bij een toediening van eenmaal daags moet naar een aXa-spiegel van 1,0 – 2,0 IU/ml gestreefd worden; Bij een tweemaal daags schema naar een aXA-spiegel  van 0,6 – 1,0 IU/ml.

    De contactpersoon op het CKCL is dr Bauke de Boer, klinisch chemicus, tel. nr. 28358. 

     

    Datum: 01-11-2007, aanvulling 17 oktober 2009, revisie 14 februari 2010, revisie oktober 2011

    M. Nijkeuter

    G.J.P.M. Jonkers

    dr. M.J.F.M Janssen

     

    Bronvermelding:
    1. Protocol diep veneuze trombose en longembolie LUMC
    2. Nijkeuter M et al. Clinically suspected acute recurrent pulmonary embolism: a diagnostic challenge. Thromb & Haemost 2007; Jun 97(6): 944-8.
    3. Le Gal et al. Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism. Arch Int Med 2006; Jan 23 166(2):176-80.
    4. Nijkeuter M et al, Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy: rationalizing fetal radiation exposure in radiological procedures. JTH 2004; Oct;2(10):1857-8.  
    5. Boneu B, Caranobe C, Sie P. Pharmacokinetics of heparin and low molecular weight heparin. Bailleres Clin Haematol. 1990;130:800-809.
    6. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144:673-684.
    7. Collet JP, Montalescot G, Fine E et al. Enoxaparin in unstable angina patients who would have been excluded from randomized pivotal trials. J Am Coll Cardiol. 2003;41:8-14.