Acute monoarthritis

Inleiding:

De differentiaaldiagnose van acute monoartritis (ontsteking van slechts 1 gewricht en ontstaan < 24 uur na begin van de klachten) is uitgebreid. De diagnose die echter nooit gemist mag worden is septische artritis aangezien dit directe gevolgen heeft voor behoud van het gewricht en kan leiden tot systemische sepsis met zelfs het overlijden van de patiënt tot gevolg. bij verdenking op septische artritis dient dan ook na afname van bloedkweken en een gewrichtspunctie (zie hieronder), direct gestart te worden met intraveneuze antibiotica (zie hieronder).

Symptomen artritis:

Beperking van de gewrichtsfunctie met pijn, zwelling (vocht) en roodheid van het gewricht.

Differentiaal diagnose:

Oorzaken van acute monoartritis zijn:

Meest voorkomend: jicht (uraatkristallen), septische artritis, reactieve artritis (recente infectie ?)
Andere minder frequent voorkomende oorzaken: pseudojicht (calciumpyrofosfaatkristallen), gonococcen (SOA ?), borrelia burgdorferi (teek ?), monosynovitis zonder aanwijsbare oorzaak, sarcoïdose (erythema nodosum ?), TB/viraal (expositie ?), chondrocalcinose (meestal knie), artrose (meestal knie), maligniteit (snel progressief), SLE/Sjogren (echter meestal polyarticulaire artritis, kan beginnen met vinger), RA (echter meestal polyarticulaire artritis), psoriasis, Charcot voet.

Oorzaken van een gezwollen of pijnlijk gewricht zonder artritis zijn:

Contusie, fractuur, meniscusletsel, bandletsel (heamartros), artrose, stase van vocht (bij DVT of oedeem), Bakerse cyste, neoplasmata, aseptische botnecrose (mn heup, steroïden ?)

Diagnostiek:

Gewrichtspunctie:

Uitvoering afhankelijk van expertise door dienstdoende internist, orthopedisch chirurg of echo-geleid door radioloog.

Normaal gewrichtsvocht is helder en licht geel van kleur. Het verkregen synoviaal vocht moet worden beoordeeld op:

- bacteriën (Gram-kleuring en kweek), aanleveren in steriel kweekpotje of steriele ‘urinecontainer’
- kristallen (met polarisatiemicroscoop), zo snel mogelijk (in ieder geval < 2 uur na afname) aanleveren in spuit (zonder naald) of ‘urinecontainer’ bij afdeling pathologie voor verwerking door analist. Buiten kantoortijden iom met dd patholoog (via centrale).
- op indicatie PCR op gonococcen, aanleveren in kweekpotje (kan uit zelfde potje als kweek)
- op indicatie reumafactor bij verdenking RA

X-gewricht:

Over het algemeen niet zinvol

Serologie:

Alleen op indicatie borrelia, yersinia. A-streptolysine titer (AST) bij verdenking reactieve artritis na keelontsteking.

PCR:

Op indicatie urine op gonoccocen (liefst urethra of vaginale uitstrijk, alternatief eerstestraalsurine)

Behandeling:

Septische artritis:

1e keus: flucloxacilline 12 g/24 u iv + gentamicine 1dd 5 mg/kg iv
2e keus (bijvoorbeeld bij allergie penicilline): clindamycine 3 dd 600 mg iv + gentamicine 1dd 5 mg/kg iv
duur: minimaal 2 weken (gentamicine maximaal 7 dagen)

- tevens overleg met orthopedisch chirurg over indicatie drainage gewricht.

Jicht of pseudojicht:

1e keus:
NSAID's (niet bij creatinineklaring < 40 ml/min, kies dan colchicine): naproxen 500 mg, na 8 uur herhalen, vervolgens 3dd 250 mg. Indien onvoldoende effectief: indometacine 3dd 50 mg eerste dag, daarna 3dd 25 mg.

òf

1e keus colchicine: eerste dag start met 1.0 mg en 1 uur later nog eens 0,5 mg, vervolgens 2x 0.5 mg verdeeld over de eerste dag. Volgende dagen 2 dd 0,5 mg. Bij klaring < 30 ml/min 1dd 0,5 mg. Veel voorkomende bijwerkingen zijn diarree en/of maagdarmintolerantie.

2e keus (bijvoorbeeld bij ernstige nierinsufficiëntie):
prednisolon 1dd 30 mg p/o gedurende 5 dagen, vervolgens afbouwen in 10 dagen

- totale behandelduur: 7-15 dagen
- allopurinol alleen overwegen bij recidief
- tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven.
- risicofactoren voor jicht: hydrochloorthiazide, purines (vlees, zeevruchten), alcohol (met name bier) en overgewicht. Beschermend is koffie.

Lyme artritis:

1e keus: doxycycline 2 dd 100 mg po
2e keus (bijvoorbeeld bij allergie): amoxycilline 4dd 500 mg
duur: 30 dagen

Literatuur:

Baker DG, Schumacher HR Jr Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-20
Neogi, Gout, clinical practice, N Engl J Med 2011; 364:443-452
Antibioticaboekje Rijnland Ziekenhuis
Acute Boekje
SWAB richtlijn

SAN 10-2011 (Tabellen PRO 2000)

Addendum 1

uitvoering gewrichtspunctie:

benodigdheden:
* twee 10 cc spuiten
* steriele handschoenen
* groene naald
* chloorhexidine
* 2x steriel gaas 10 x 10
* 1x hydrophiel gaas 5 x 5 met plakrand
* steriele doek
* 2 steriele ‘urinecontainers’
* 1 steriel kweekpotje

Addendum 2