PROTOCOL BEHANDELING PARACETAMOL INTOXICATIE

1. Doel behandeling:

Het doel van de behandeling is, naast algemene ondersteuning van de vitale functies, het
voorkomen van leverschade door de reactieve metaboliet N-acetyl-p-benzochinonimine
(NAPQI). NAPQI wordt geconjugeerd aan gluthation en uitgescheiden met de urine. Bij een
paracetamol overdosering kan gluthationdepletie ontstaan, zodat NAPQI kan binden aan
hepatocyten en necrose kan veroorzaken. Acetylcysteïne is een SH-donor en bindt NAPQI.
Acetylcysteïne zou ook als radicaalvanger werken

Zonder de behandeling met acetylcysteïne is de kans op hepatotoxiciteit [4]:

•  paracetamolspiegel 4 uur na inname > 200 mg/l en 12 uur na inname > 50 mg/l: 60%
•  paracetamolspiegel 4 uur na inname > 300 mg/l en 12 uur na inname > 80 mg/l: 90%
  (50% mortaliteit)

Bij chronische alcoholisten en patiënten die enzyminducerende geneesmiddelen gebruiken
(o.a. anti-epileptica (fenytoïne, carbamazepine), barbituraten, rifampicine en isoniazide) is
zonder behandeling met acetylcysteïne de kans op hepatotoxiciteit:

•  paracetamolspiegel 4 uur na inname > 100 mg/l en 12 uur na inname > 25 mg/l: 60%
•  paracetamolspiegel 4 uur na inname > 150 mg/l en 12 uur na inname > 40 mg/l: 90%
  (50% mortaliteit)

2. Symptomatologie

• geen specifieke afwijkingen te verwachten
• symptomen eerste 24 uur: misselijkheid, braken, transpiratie
• metabole acidose kan mogelijk optreden 8 uur na inname bij een ernstige intoxicatie
• bewustzijnsdaling duidt op een intoxicatie met andere middelen, al of niet in combinatie
  met paracetamol

3. Anamnese

•  hoeveelheid ingenomen paracetamol
•  inname in een keer of meerdere doses
•  tijdstip van inname
•  heeft de patiënt gebraakt
•  gebruik ethanol en andere (genees)middelen (m.n. isoniazide en anti-epileptica)
•  leverlijden
•  lichaamsgewicht (i.v.m. beoordeling mogelijk risico en dosering acetylcysteïne)
•  risicofactoren
•  ondervoeding (anorexia nervosa)
•  alcoholisme
•  chronisch gebruik hoge doses paracetamol (3-4 gram/dag)
•  gebruik isoniazide en/of anti-epileptica
•  syndroom Crigler-Najjar

4. Diagnostiek

4.1 Klinisch Chemisch Laboratorium

•  eerste 3 dagen dagelijks bepalen: ALAT, ASAT, protrombinetijd
•  bij ernstig leverfalen: totaal bilirubine, zuur-baseparameters, creatinine

4.2 Apotheek

• neem bij verdenking mengintoxicatie altijd bloed en urine af
• bewaar aanwezige tabletresten uit het maagspoelsel in een afsluitbare urinebeker
• bloedafname 5 ml stolbuis

  • 4 uur na tijdstip van inname (tijdstip inname onbekend : bij binnenkomst)
  • 8 uur na tijdstip van inname (tijdstip inname onbekend : 4 uur na binnenkomst)

• neem contact op met de (dienstdoende) ziekenhuisapotheker in verband met het bepalen
  van de serumconcentratie paracetamol
• vaak is het niet noodzakelijk om buiten de openingstijden van de apotheek de
  serumparacetamolconcentratie cito te laten bepalen. In voorkomende gevallen (o.a. bij
  kinderen, overgevoeligheid voor acetylcysteïne) kan het toch gewenst zijn de
  serumparacetamolconcentratie cito te bepalen voordat met de acetylcysteïnetherapie
  gestart wordt. Neem hierover contact op met de (dienstdoende) ziekenhuisapotheker

5. Therapie

• maagspoelen, adsorberende kool (Carbomix©) achterlaten, laxeren met natriumsulfaat tot
  6 uur na inname

  • dosering voor volwassenen: 15-30 gram natriumsulfaat van de oplossing 15 gram/100 ml
    en 50 gram adsorberende kool
  • dosering voor kinderen: 1 gram natriumsulfaat per levensjaar (= 6,6 ml van de oplossing
    15 gram/100 ml per levensjaar) en 750 mg adsorberende kool per kg lichaamsgewicht
    elke 4 uur

• op indicatie (zie stroomschema)  acetylcysteïne i.v. toedienen volgens onderstaand
  schema:

  • 150 mg acetylcysteïne/kg lichaamsgewicht, langzaam intraveneus, in 15 minuten gevolgd
    door 50 mg acetylcysteïne/kg lichaamsgewicht in 500 ml glucose 5% in 4 uur gevolgd
    door 100 mg acetylcysteïne/kg lichaamsgewicht in 1000 ml NaCl 0,9% in 16 uur
  • bij symptomen of afwijkende laboratoriumwaarden (INR, ALAT, ASAT) nogmaals
    100 mg acetylcysteïne/kg lichaamsgewicht in 1000 ml NaCl 0,9% in 16 uur
  • bij optreden van encefalopathie dient na afloop van de therapie verder behandeld te
    worden met 100 mg acetylcysteïne/kg lichaamsgewicht in 1000 ml NaCl 0,9% in 16 uur tot
    de encefalopathie voorbij is [1,2]
  • behandeling met acetylcysteïne moet zo snel mogelijk worden gestart, maar kan veilig
    uitgesteld worden tot maximaal 8 uur na inname [7]
  • bij binnenkomst langer dan 10 uur (misschien zelfs tot 36 uur) na inname, is behandeling
    met acetylcysteïne waarschijnlijk nog steeds zinvol
  • orale toediening is mogelijk, maar uitsluitend indien de intraveneuze toediening niet
    mogelijk is. Dosering oraal: 150 mg/kg lichaamsgewicht, daarna 75 mg/kg
    lichaamsgewicht elke 4 uur, gedurende 72 uur. Indien adsorberende kool is toegediend de
    dosis met 30% verhogen. De orale dosering geeft misselijkheid, braken en er is
    onzekerheid over de resorptie

6. Bijzonderheden

• de ernst van de intoxicatie is op basis van de ingenomen hoeveelheid paracetamol in te
  delen

  • 100-150 mg/kg lichaamsgewicht lichte intoxicatie
  • 150-200 mg/kg lichaamsgewicht matige intoxicatie
  • >200 mg/kg lichaamsgewicht ernstige intoxicatie
  • >300 mg/kg lichaamsgewicht potentieel letaal

• bij chronische alcoholisten en patiënten die enzyminducerende geneesmiddelen
  gebruiken (o.a. anti-epileptica (fenytoïne, carbamazepine), barbituraten, rifampicine en
  isoniazide) moeten bovenstaande getallen worden gehalveerd
• de beslissing tot behandelen met acetylcysteïne in het stroomschema is deels afgeleid
  van het nomogram van Rumack en Matthew. Dit nomogram is gebaseerd op gegevens
  van volwassenen na eenmalige inname van paracetamol

  • voor kinderen wordt aangenomen dat paracetamol minder hepatotoxisch is. Het
    stroomschema blijkt echter ook van toepassing op kinderen [6]
  • chronisch gebruik kan leverschade veroorzaken, terwijl de paracetamolconcentratie lager
    is dan de concentratie die volgens het stroomschema behandeling met acetylcysteïne
    nodig maakt. Voor deze chronische groep gebruikers kan toch het stroomschema gevolgd
    worden. Een uitzondering vormen de patiënten waarbij sprake is reeds aanwezige
    leverschade of een ASAT/ALAT > 1000 IE/l. Deze patiënten moeten altijd worden
    behandeld met acetylcysteïne volgens schema (zie Therapie, § 5)

• geforceerde diurese is niet zinvol
• intoxicatie met alleen paracetamol; hartbewaking is niet zinvol
• serumspiegel 12 uur na inname van een toxische dosis paracetamol kan al onmeetbaar
  zijn; paracetamol kan dan nog kwalitatief aangetoond worden in de urine. Aantonen in
  urine kan een bijdrage leveren aan het verklaren van leverfunctiestoornissen
• allergische reacties op acetylcysteïne, variërend van flushing, urticaria tot anafylaxie, zijn
  beschreven; de frequentie van optreden is 3-9%
• bij optreden van allergische reacties is cito bepaling van de paracetamolspiegel gewenst
• indien behandeling van een paracetamolintoxicatie nodig blijft, moet de toediening van
  acetylcysteïne onder nauwkeurige observatie voortgezet worden
• allergische reacties zijn op de gebruikelijke wijze te behandelen met corticosteroïden,
  antihistaminica en indien nodig epinefrine (adrenaline)
  

7. Referenties

1. Keays R. e.a. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure:
a prospective controlled trial. BMJ 1991;303:1026-29.
2. Harrison PM. e.a. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport
in fulminant hepatic failure. N Engl J Med 1991;324:1852-57.
3. Westerlaken MML van der. Knegt RJ de. Acetylcysteïne nog steeds effectief, ook bij late
behandeling. Pharm Weekbl 1998;133:1694-99.
4. Zwiers A. Risicogroepen bij paracetamolintoxicaties. Pharm Weekbl 1993;128:69-74.
5. Vale JA. Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;346:547-
52.
6. Heubi JE. Barbacci MB. Zimmerman HJ. Therapeutic misadventures with acet-
aminophen: Hepatoxicity after multiple doses in children. J Pediatr 1998;132:22-7.
7. Zed PJ. Krenzelok EP. Treatment of acetaminophen overdose. AJHP 1999;56:1081-93.
8. Protocol paracetamolintoxicatie, versie 29 juni 1999, Apotheek OLVG Amsterdam

Dit protocol is vastgesteld door de farmacotherapiecommissie in het jaar 2001

TABEL

M.K. 08/2001