SPONTANE BACTERIËLE PERITONITIS

Definitie

• Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een acute of subacute bacteriële ontsteking van het peritoneum zonder aanwezigheid van etiologische factoren zoals een perforatie van het maagdarmkanaal, een intra-abdominaal abces, een acute ontsteking van een intra-abdominaal orgaan, een acute ontsteking van de buikwand of een penetrerende verwonding van de buikwand.

Etiologie en pathogenese

• De aandoening treedt uitsluitend op indien er tegelijkertijd een verminderde functie van het immuunsysteem en een goede voedingsbodem voor bacteriën in de buikholte bestaan. Daarom komt de ontsteking voornamelijk voor bij patiënten met ascites ten gevolge van levercirrose omdat bij deze patiënten de activiteit van het reticulo-endotheliale systeem doorgaans verminderd is terwijl het bactericide vermogen van de ascites-vloeistof vaak gering is.
• Bij levercirrose is de permeabiliteit van de darmwand voor bacteriën verhoogd. Het gevolg is dat SBP meestal gramnegatieve aerobe bacteriën van de familie der Enterobacteriaceae als verwekker heeft. Slechts 30% van de gevallen wordt veroorzaakt door andere bacteriën. Meestal betreft het dan niet-enterale Streptococcus spp. Stafylococcen spelen geen belangrijke rol. Anaërobe en micro-aerofiele bacteriën zijn ook van weinig betekenis.
• De permeabiliteit van de darmwand voor bacteriën neemt verder toe als zich bij de levercirrose een gastro-intestinale bloeding voordoet.

Epidemiologie

• Als patiënten met ascites ten gevolge van gedecompenseerde levercirrose worden opgenomen, is de kans dat ze SBP hebben bij het begin van de opname 5-15%. Als ze deze complicatie bij het begin van de opname niet hebben, is de kans dat ze gedurende de opname alsnog SBP ontwikkelen eveneens 5-15%.

Klinische verschijnselen en laboratoriumonderzoek

• De klassieke symptomen van peritonitis zijn slechts bij een beperkt deel van de patiënten met SBP aanwezig.
• Niet zelden zijn de eerste verschijnselen:

• hypothermie,
• braken,
• diarree,
• hepatische encefalopathie,
• gastro-intestinale bloeding,
• verslechtering van de nierfunctie,
• snelle toename van de ernst van de ascites.

• Het oriënterend laboratoriumonderzoek is over het algemeen van weinig hulp voor het stellen van de diagnose.
  

Diagnostiek en differentiaal diagnose

• Omdat het ziektebeeld weinig karakteristieke verschijnselen heeft, moet bij elke patiënt met ascites ten gevolge van levercirrose bij of kort na opname een diagnostische paracentese worden verricht.
• De paracentese dient herhaald te worden als zich tijdens de opname zonder duidelijke andere oorzaak één of meer van de volgende verschijnselen voordoen:

•  lokale tekenen van peritonitis, zoals:

• buikpijn,
• loslaatpijn,
• veranderingen in de gastro-intestinale motiliteit, zoals braken, diarree of ileus,

• systemische tekenen van infectie, zoals:

• koorts,
• hypothermie,
• leukocytose,
• septische shock,

• snelle toename van de decompensatie van de levercirrose, zoals:

• het ontstaan of verergeren van hepatische encefalopathie,
• het optreden van een gastro-intestinale bloeding
• verslechtering van de nierfunctie,
• snelle toename van de ernst van de ascites.

• In het verkregen vocht dient het volgende te worden nagegaan:

• het aantal  leukocyten per liter en de differentiatie ervan,
• de eiwit-, albumine-, LDH-, glucose- en amylase-concentraties,
• de aan- of afwezigheid van maligne cellen,
• de aan- of afwezigheid van bacteriën:

• door middel van een Gramkleuring,
• door middel van kweken, hierbij dient te worden gebruik gemaakt van de methode om bloed te kweken en aan het ziekbed moet zowel de fles met het aerobe medium als die met het anaërobe medium worden gevuld met tenminste 10 ml ascitesvocht.

(N.B. In de ascites-vloeistof van patiënten met niet door SBP gecompliceerde levercirrrose is het aantal leukocyten zelden groter dan 0,50x10⁹/l (500/mm^³) terwijl het aantal granulocyten vrijwel altijd kleiner is dan 0,25x10⁹/l (250/mm³). De eiwitconcentratie wisselt maar is meestal minder dan 15 g/l. De LDH-, glucose en amylase-concentraties zijn ongeveer gelijk aan die in het serum.)

• Er bestaat SBP als het aantal granulocyten in de ascites-vloeistof groter is dan 0,25x10⁹/l (250/mm³).
• Wegens de geringe bacteriedichtheid in de ascites bij het begin van de ontsteking is de Gramkleuring bij slechts een klein deel en de kweek bij 60-90% van de patiënten positief. In een groot deel van de gevallen is het resultaat van de bloedkweek echter wel positief en zijn de hierbij verkregen micro-organismen dezelfde als die welke de peritonitis veroorzaken. Om deze reden dient bij iedere patiënt bij wie de diagnose SBP is gesteld een bloedkweek te worden verricht alvorens te beginnen met de behandeling.
• Op grond van de resultaten van de telling van de granulocyten en het bacteriologisch onderzoek kunnen drie varianten van SBP worden onderscheiden, te weten SBP met positieve kweek, SBP met negatieve kweek en bacterascites. De karakteristieken van deze varianten zijn samengevat in de tabel.

• Differentiaal diagnose van ascites-vocht dat rijk is aan leukocyten of granulocyten:

• tuberculeuze peritonitis: het aantal leukocyten is hoog maar bij differentiatie zijn nauwelijks granulocyten aanwezig,
• pancreatogene ascites: de amylase-concentratie is zeer hoog,
• maligne ascites: het aantal leukocyten en granulocyten kan verhoogd zijn maar de LDH-concentratie is dit doorgaans ook, bovendien zijn nog al eens maligne cellen aanwezig,
• bloeding in het ascitesvocht: de vloeistof is rood van kleur, zo nodig kan het gevonden granulocyten-aantal worden gecorrigeerd voor de aanwezigheid van bloed door telling van het aantal erythrocyten in het ascites-vocht per mm³ en door vervolgens per 250 erythrocyten één granulocyt van het gevonden aantal af te trekken,
• secundaire bacteriële peritonitis: hierbij dienen tenminste twee van de volgende bevindingen in de ascites-vloeistof aanwezig te zijn: een glucose-concentratie van minder dan 2,5 mmol/l, een eiwit-concentratie van meer dan 10 g/l en een LDH-concentratie die hoger is dan die in het serum; bij Röntgenonderzoek is vaak vrij lucht in de buikholte aanwezig; het bacteriologisch onderzoek levert meestal meer dan een verwekker op.

Behandeling

• SBP leidt zonder snelle en adequate behandeling tot de dood. Chirurgisch ingrijpen is gecontraïndiceerd. Direct na het stellen van de diagnose dient te worden begonnen met behandeling in de vorm van een derde generatie cephalosporine zoals bijvoorbeeld ceftriaxon (Rocephin®). Dit laatste antibioticum dient te worden gegeven in een dosering van één maal per dag 2 g i.v. Er moet niet worden gewacht tot de kweekresultaten bekend zijn. De therapie moet na het bekend worden van de verwekker zo nodig worden aangepast. Als geen micro-organisme wordt gekweekt mag dit geen reden zijn om de toediening van antibiotica te staken. De antibiotica dienen zowel bij SBP met een positieve kweek als bij SBP met een negatieve kweek gedurende minimaal 5 dagen te worden toegediend. Als na het bekend worden van de kweekresultaten de diagnose bacterascites wordt gesteld moet de diagnostische paracentese worden herhaald. Bij een aantal granulocyten groter dan 0,25x10⁹/l (250/mm³) dient te worden overgegaan tot behandeling. Bij een aantal kleiner dan 0,25x10⁹/l(250/mm³) moet het kweekresultaat opnieuw worden afgewacht. Als dit voor de tweede maal positief is dan dient te worden behandeld. Als dit inmiddels negatief is geworden dan hoeft geen verdere actie te worden ondernomen.
• In principe mag tijdens een fase van SBP geen ontlastende paracentese plaatsvinden.
• Het lukt in meer dan 90% van de gevallen om de infectie afdoende te bestrijden. Toch overleeft ongeveer 30% van de patiënten met SBP de ziekenhuisopname niet. Bij 70% van de overledenen is de doodsoorzaak een hepato-renaal syndroom. Nierfunctiestoornissen die uit kunnen monden in het hepato-renaal syndroom doen zich voor bij 30-40% van de patiënten met SBP. Het optreden van de nierfunctiestoornissen kan in een groot gedeelte van de gevallen worden voorkomen door binnen 6 uur na het stellen van de diagnose intraveneus albumine toe te dienen in een dosering van 1,5 g/kg lichaamsgewicht en door dit op de derde dag te herhalen in een dosering van 1 g/kg lichaamsgewicht.

Profylaxe

Omdat de micro-organismen die SBP veroorzaken meestal van enterale origine zijn dient selectieve intestinale decontaminatie plaats te vinden bij de patiënten die een hoog risico hebben om deze infectie te krijgen. De profylaxe bestaat uit orale toediening van norfloxacine (Noroxin®). Tot de categorie met een hoog risico behoren:

• patiënten die eerder een periode van SBP hebben doorgemaakt, zij moeten continu norfloxacine gebruiken in een dosering van 400 mg/d
• patiënten met een eiwitconcentratie in de ascites-vloeistof <10 g/l, zij moeten gedurende de opname norfloxacin gebruiken in een dosering van 400 mg/d,
• patiënten met een gastro-intestinale bloeding bij of gedurende de opname, zij moeten vanaf het optreden van de bloeding gedurende tenminste 7 dagen norfloxacine gebruiken in een dosering van 800 mg/d, alvorens dit antibioticum voor te schrijven dient het reeds bestaan van SBP te worden uitgesloten.

Prognose

De gemiddelde levensverwachting na een doorgemaakte SBP is 6 maanden. Na genezing dient dan ook te worden nagegaan of de patiënt in aanmerking komt voor een orthotope levertransplantatie.

Literatuur:

1. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aleguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J. Effect of intravenous albumin in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9.
2. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, Inadomi JM and the International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:142-53.

AJA 2-2000 REVISIE  7-2000