Tractus Digestivus Bloedingen

Symptomen

• Hematemesis : Wijst op bloeding uit slokdarm, maag of duodenum. Indien het vers bloed betreft dan wijst dat op een actieve bloeding. De ernst van de bloeding is dan o.a. afhankelijk van de hoeveelheid. Oud bloed (zwart/zwartbruin) wijst meestal op een niet ernstige bloeding, die reeds tot staan is gekomen.
• Melaena : Wijst op bloeding uit slokdarm, maag, duodenum, jejunum. ileum of proximale deel van het colon.
• Haematochezie : Wijst op actieve ernstige bloeding uit slokdarm, maag, duodenum, jejunum. ileum of proximale deel van het colon of een (vaak) minder ernstige bloeding uit het resterende deel van het colon.
• Collaps/haemodynamische instabiliteit : ernstige bloeding
• Anemie : Bij langer bestaand bloedverlies

Oorzaken

Hoog : ulcus venticuli/duodeni, slokdarmvarices, refluxoesofagitis, Mallory-Weiss laesie, neoplasmata, vasculaire malformaties, aorto-enterale fistel bij aortaprothese, Dieulafoy. Jejunum/Ileum (zeldzaam): Meckel's Divertikel, intramurale bloedingen bij doorgeschoten antistolling, neoplasmata, vasculaire malformaties, IBD. Colon : divertikels, neoplasmata, colitis, vasculaire malformaties. Anus : hemorroïden en fissuren.

Aandachtspunten Anamnese

Ulcus klachten, reflux en dyspepsie klachten, eetlust, vermagering, defecatiepatroon, medicijngebruik (NSAID's, acetylsalicylzuur,clopidogrel, COX2-remmers), alcoholgebruik, antistolling (coumarinederivaten), leverziekten, aortabroekprothese, hemostase.

Aandachtspunten Lichamelijk Onderzoek

Vitale functies(tensie, pols, bewustzijn), tekenen van chronische leverziekte (erythema palmare, spider naevi, icterus, hepatosplenomegalie, ascites), tekenen haemorrhagische diathese, rectaal toucher !

Laboratoriumonderzoek

Hb/Ht, thrombocyten, INR (indien antistolling), bloedgroep en resusfactor, kruisbloed, ureum, kreat, Na, K, glucose, leverenzymen en bilirubine. Verder labonderzoek op indicatie. ECG bij patiënten > 50 jaar of op indicatie.

Blatchford Score

Patiënten met score van lager dan 2 of 3 kunnen poliklinisch worden behandeld

Algemeen Beleid

Primaire Vragen :    

• De Eerste behandeling is gericht op haemodynamische stabilisatie en bewaking!
• Niets per os
• Één of twee liefst dikke infuusnaalden
• Bij haemodynamische instabliteit vullen met NaCl 0,9% en/of
  plasmavervangend middel.
• erythrocytenconcentraat (in noodsituatie 0 neg ongekruist bloed)
• Let op aspiratie !
• Zuurstof bij shock
• Monitoring pols, tensie, urineproductie (>30 cc/uur), Hb, Ht. Bij ernstige actieve bloeding ook thrombocyten, haemostase, Calcium, albumine, kreatinine, Na, K en urineproduktie.
• Bij persisterende haemodynamische instabiliteit of belangrijke comorbiditeit dient de afdeling ICU laagdrempelig in consult geroepen te worden.
• Transfusiebeleid en beleid t.a.v. antistolling:
  • Bij hemodynamische instabiliteit en tekenen van een massale bloeding altijd
    erytrocytenconcentraat geven, ook als het uitgangs-Hb normaal is. Bij een acute
    bloeding gaan erytrocyten en plasma in gelijke onderlinge verhouding verloren.
    Laboratoriumonderzoek zal in dat geval een normaal hemoglobinegehalte tonen. Bij
    transfusie van meerdere eenheden erytrocytenconcentraat ook plasma transfunderen,
    volgens lokaal protocol
  • Bij hemodynamische stabiliteit individualiseren van de drempel voor transfusie
    op basis van gevonden pathologie en weefselhypoxie.
    • Erytrocytenconcentraat niet bij Hb > 6,0 mmol/l.
    • Erytrocytenconcentraat wel bij Hb < 4,0 mmol/l en bij ernstig zieke patiënten met
      Hb < 4,5 mmol/l (streef-Hb tussen 4,5 en 5,5 mmol/l. Let op: streef-Hb bij varicesbloedingen
      niet hoger dan 5 mmol/l.
  • Bij gebruik van coumarines antistolling couperen met vierfactorenconcentraat of
    FFP, bij hemodynamische instabiliteit of bij een INR > 1,4. Correctie van de coagulopathie
    mag echter niet leiden tot vertraging van de scopie, tenzij de INR in de supratherapeutische
    range is. Endoscopische therapie lijkt veilig bij INR < 2,5. zie verder protocol couperen antistolling
  • Bij gebruik van acetylsalicylzuur kunnen de effecten worden gecoupeerd wanneer er sprake is van een massale bloeding. (Bij gebruik van acetylsalicylzuur/NSAID's kan het geven van thrombocytenconcentraat (5 donoreenheden) of Minrin® 0,3 mg/kg in 100 cc NaCl 0,9% in 30 min i.v. of tranexaminezuur 4 dd 1 gram i.v. overwogen worden.
  • Bij gebruik Plavix® en acetylsalicylzuur i.v.m. coronairstent altijd overleg cardioloog!!
• Op iedere 4 EH erythrocytenconcentaat tenminste 500 cc 0,9% NaCl toedienen
• Op iedere 6 EH erythrocytenconcentraat 2 EH FFP toedienen
• Bloedplaatjestransfusie op geleide thrombocyten gehalte.
• Indien patiënt met hoog risico recidiefbloeding (afhankelijk Forrest-classificatie) : chirurg en (interventie)radioloog in consult!

Specifiek Beleid

Hoge Tractus Digestivus Bloeding : 

• Diagnostiek :
  • Altijd oesofagogastroduodenoscopie bij voorkeur met een endoscoop met groot werkkanaal (afhankelijk ernst bloeding).
  • Bij massale bloeding of hemodynamische instabiliteit : endoscopie na stabilisatie.
  • Bij hemodynamische stabiliteit en inschatting van niet-bedreigende bloeding endoscopie binnen 24 uur, indien klinisch relevant.
  • Indien geen focus voor bloeding wordt gevonden bij oesophago-gastro-duodenoscopie en ook geen bloed in de bovenste tractus digestivus wordt aangetroffen moet colonscopie met darmvoorbereiding plaats te vinden. Indien dat ook geen focus van bloeding opleverd is de volgende stap een videocapsule. Bij ernstige hemodynamische instabiliteit moet in eerste instantie voor een angio-CT gekozen worden, eventueel gevolgd door een spoedangiografie met interventie.
  • Bij alle patiënten met een ulcusbloeding moet worden getest op de aanwezigheid van Helicobacter pylori-infectie. Indien H. pylori-infectie aanwezig is dient eradicatietherapie te worden gestart volgens de lokale richtlijn. Let op: het testen op H. pylori en het vervolgens starten van eradicatietherapie wordt vaak vergeten! Het succes van de H. pylori-eradicatie dient altijd te worden bewezen bij gecompliceerd ulcuslijden, alvorens onderhoudsbehandeling met een PPI kan worden gestopt.
  • Een negatief H. pylori-testresultaat verkregen tijdens de acute bloeding moet worden herhaald. De sensitiviteit van histologie, kweek en rapid/urease (CLO-)testen is laag als er een recente bloeding is geweest. Biopten genomen tijdens de acute bloeding zijn 25-55% van de testen fout-negatief.
  • CT-scan met intraveneus contrast kan worden overwogen bij manifeste hoge tractus digestivusbloeding en niet-succesvolle endoscopische interventie.
  • CT-scan met intraveneus contrast bij ernstig instabiele patiënt met in de voorgeschiedenis een centrale vasculaire reconstructie; verdenking aorto-enterale fistel, endoscopisch aangetoonde hemobilie of hemosuccus pancreaticus.
    
• Therapie bij (verdenking) ulcusbloeding of een bloeding uit een oesofagitis : 
  • Starten met een oplaaddosering esomeprazol (Nexium®) of omeprazol van 80 mg i.v. en daarna 8 mg per uur via een perfusor gedurende 3 dagen. Na drie dagen, indien de patiënt weer oraal wat mag gebruiken, esomeprazol (Nexium®) of omeprazol 2dd 20 mg per os.
  • Endoscopische behandeling van de ulcera in ieder geval geïndiceerd indien classificatie IIb of hoger (Forrest classificatie). (De beschikbare interventies zijn : injectietherapie met adrenaline 1:10.000 liefst in vier kwadranten 10-20 cc of meer, Hemoclips bij visible vessel, coagulatie Gold-probe). Indien mogelijk tenminste twee interventie methoden toepassen.
  • Overweeg 3 mg/kg erythromycine i.v. 20-30 minuten voorafgaand aan de endoscopie om beter zicht te krijgen
  • Indien ook na een tweede endoscopische interventie geen hemostase kan worden verkregen is de volgende stap een angiografische interventie. Indien dat niet mogelijk is of niet succesvol dan is een chirurgische interventie geïndiceerd.
  • Overweeg een second-look endoscopie bij een hoog risico voor recidief (Forrest Ia), of bij twijfel of de bloeding gestopt is. Een tweede interventie dientaltijd sterk overwogen te worden bij een recidief bloeding.
  • Bij patiënten die lage dosis ASA gebruiken en een acute ulcusbloeding ontwikkelen, moet ASA zo spoedig mogelijk worden herstart wanneer het risico op cardiovasculaire complicaties groter is dan het risico op een recidiefbloeding. Data van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken suggereren dat het vroeg herstarten van ASA of clopidogrel om cardiovasculaire complicaties te voorkomen opweegt tegen het gastrointestinale risico. Bij gecombineerd gebruik van ASA, clopidogrel en/of coumarines heeft het de voorkeur coumarines te stoppen en eventueel te couperen, clopidogrel te staken (alleen in overleg met cardioloog!!) en ASA te continueren, of andersom. Bij de keuze kan het ulcerogene effect van ASA en de dagen aanhoudende ASA-gerelateerde trombopathie worden meegewogen. De onderbroken therapie met anticoagulantia wordt weer herstart, zoals hierboven beschreven.
• Therapie bij varicesbloeding :
  • stabiliseren met octreotide intraveneus : 50µg i.v. als bolus, daarna 50 µgi.v. per uur gedurende 5 dagen of terlipressine 2mg/4 uur i.v. gedurende 24 uur en daarna 6dd 1mg i.v. gedurende 4-5 dagen (terlipressineacetaatoplossing ampul 0,85 mg = 1 mg terlipressine). Indien geen snel effect : rubberband ligatie of in uitzonderlijke gevallen endoscopische sclerotherapie met Aethoxysclerol® in acute fase of Sengstaken-Blakemore®-tube. Indien de bloeding klinisch stopt semi-electief rubberband ligatie.
  • In principe starten met antibiotische profylaxe : norfloxacin 2dd 400 mg gedurende 7 dagen
  • Na de acute fase: secundaire preventie met propanolol 2dd 40-80 mg, steven naar polsfrequentie in rust van 50-60 per minuut.
  • Bij levercirrose starten met lactulose 3dd 30 cc per os
  • Bij bloedende fundusvarices is behandeling met histoacryl injecties in de varix geïndiceerd (zie protocol)
  • Bij falen endoscopische therapie kan TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) overwogen worden (overleg LUMC)

Lage Tractus Digestivus Bloeding

• Verder diagnostisch beleid in onderling overleg. Bij dit type bloedingen is haemodynamische instabiliteit een minder vaak voorkomend. Endoscopisch onderzoek middels colonscopie kan daarom semi-electief na adequate voorbereiding plaatsvinden. Colonscopie zonde adequate voorbereiding is zinloos. Rectoscopie ter uitsluiting bloeding uit hemorrhoïden kan wel zinvol zijn.
• Klinische indeling :
  • Patiënten met een milde bloeding die spontaan stopt (75-90% van de gevallen). Bij deze patiëntencategorie is een electieve colonscopie geïndiceerd.
  • Patiënten met chronisch intermitterend bloedverlies. Bij deze patiëntencategorie is een electieve colonscopie geïndiceerd
  • Patiënten met een kortdurende heftige bloeding met hemodynamische instabiliteit, die weer spontaan stopt. Tussendoor is er geen bloedverlies. Coloscopie met spoed of semi-electief na adequate voorbereiding lijkt de beste diagnostisch optie.
  • Patiënten met een continue actieve bloeding: coloscopie al of niet aangevuld met angio-CT of klassieke angiografie. Alleen bij patiënten met massale ernstige bloeding kan een spoedinterventie geïndiceerd zijn middels angiografie. Met angiografie kan de bloedingsplaats worden gelokaliseerd en kan direct inteventie worden toegepast.

Bij iedere hoge of lage tractus digestivus bloeding waarbij het niet gelukt om patiënt haemodynamisch te stabiliseren dient spoedoverleg plaats te vinden tussen de dienstdoende internist, de dienstdoende endoscopist, de dienstdoende chirurg en de dienstdoende radioloog over het verdere diagnostische en therapeutische beleid

Operatie indicaties bij Tractus Digestivus Bloeding

• Altijd bij aorto-enterale fistel. (wel eerst CT-scan, scopie ter uitsluiting andere diagnosen het liefst op de OK of ICU)
• Ernstige hemorrhoïden bloeding (Barron ligatie)
• Bij falen of onmogelijkheid endoscopische en radiologische interventie. Bij onduidelijkheid bloedingsfocus eventueel scopie durante operationem.

MAL 10-2000, revisie 12-2001, tweede revisie 01-2006, derde revisie 08-2011

Zie ook Protocol NIV/Genootschap van MDL-artsen versie 2010. De richtlijn van deze website is aan het NIV/MDL protocol ontleend evenals de algoritmes. Voor volledige protocol : Richtlijn_bloedingen_webversie_2010_MDL-NIV.pdf