Hyponatriëmie

Definities:

• Milde hyponatriëmie: serum Na 120 - 135 mmol/l
• Ernstige hyponatriëmie: serum Na < 120 mmol/l

• Voor de behandeling is van groot belang onderscheid te maken tussen acute en chronische hyponatriëmie:
• Acute hyponatriëmie: het serum Na is (waarschijnlijk) gedaald met een snelheid van meer dan 0,5 mmol/l/uur.
• Chronische hyponatriëmie: het serum Na is (waarschijnlijk) gedaald met een snelheid van 0,5 mmol/l/uur of minder.

Symptomen:

Oorzaken:

1 Pseudohyponatriëmie:

Dit kan zich alleen voordoen wanneer de Na concentratie gemeten wordt in het totale plasma en niet in het water deel van het plasma zoals in het Rijnland ziekenhuis gebeurd.

Oorzaken:

• A: bij normale plasma osmolaliteit

• hyperlipidemie
• hyperproteïnemie
• post TURP

• B: bij verhoogde plasma osmolaliteit

• hyperglycemie
• na mannitol toediening

2 Hypoosmolaire hyponatriëmie:

Oorzaken:

• A: primair Na verlies (secundair wateroverschot)

• verlies via de huid (transpireren, brandwonden, cystic fibrose)
• gastro-intestinaal verlies (braken, via sonde, fistels, ileus, diarree)
• renaal verlies (diuretica, osmotische diurese, hypoaldosteronisme, 'salt losing' nefropathie, postobstructieve diurese, nonoligurische acute tubulus necrose)

• B: primair wateroverschot (secundair Na verlies)

• primaire polydipsie (psychogeen)
• excessieve toediening hypotone vloeistoffen (glucose 5% infuus m.n. bij SIADH, post OK, of exogene ADH toediening)
• SIADH (neuropsychiatrische aandoeningen, medicamenteus, pulmonale aandoeningen, postoperatief, maligniteiten, ideopatisch)
• exogene ADH toediening (DDAVP, oxytocine)
• glucocorticosteroid tekort
• hypothyreoidie
• chronische nierinsufficientie

• C: primair Na overschot overtroffen door secundair wateroverschot

• decompensatio cordis
• levercirrhose
• nefrotisch syndroom

• D: cerebraal geinduceerd zoutverlies (subarachnoidale bloeding)

Diagnostiek: 

door bepaling van de serum en urine osmolaliteit, de urine Na concentratie, nierfunctie en het zuur-base evenwicht kan de differentiaal diagnose beperkt worden echter om tot een diagnose te komen is de anamnese (setting) en lichamelijk onderzoek van groot belang.

Therapie:

Betreft het een asymptomatische patiënt en is er geen hypovolemie dan is alleen vochtbeperking van 1 liter per 24 uur en de behandeling van de oorzaak van de hyponatriëmie nodig.
Betreft het een symptomatische patiënt dan moet eerst bepaald worden of de hyponatriëmie snel (acuut) ontstaan is of langzaam (chronisch).
De behandeling van een symptomatische patiënt dient bij voorkeur op de Intensive Care of Medium Care plaats te vinden.

Acute hyponatriëmie:

Bij een patiënt die van buiten het ziekenhuis komt doet zich dit vrijwel uitsluitend voor bij primaire (meestal psychogene) polydipsie en cerebraal zout verlies. Bij opgenomen patiënten komt dit vrijwel uitsluitend voor bij cerebraal zout verlies, bij excessieve toediening van hypotone vloeistoffen en/of bij exogene ADH toediening. In alle gevallen moet de oorzaak voor zover mogelijk worden weggenomen en een snelle correctie van de hyponatriëmie worden nagestreefd d.m.v. toediening van NaCl 3% 200 ml/uur. Streef naar een correctiesnelheid van ca. 2 mmol/l/uur tot de symptomen van de patiënt verbeteren of tot een maximale correctie van het serum Na van 10-12 mmol/l/24 uur is bereikt of tot een Na van ca. 125 mmol/l . Controleer elk uur het serum Na.

Chronische hyponatriëmie:

De behandeling van de hyponatriëmie hangt af van de volume status van de patiënt. De correctiesnelheid mag in geen enkel geval groter zijn dan 5 mmol in de eerste 8 uren en niet meer dan 8 mmol/l in de eerste 24 uur. Behandel de onderliggende oorzaak.

• A: Is er sprake van hypovolemie: geef NaCl 0,9% waar bij gestreefd wordt naar een maximale correctiesnelheid van 8 mmol/24 uur of een veilig geacht serum Na van 120 mmol/l. De infuussnelheid hangt af van de mate van ondervulling. Voeg 3 gr/l KCL toe bij hypokaliëmie. Controleer elke 2 uur het serum natrium en kalium. Stijgt het natrium meer dan 1 mmol/l/uur of meer dan 5 mmol in de eerste 8 uren, verlaag dan de infuussnelheid. Stijgt het natrium gehalte minder dan 0,5 mmol/l/uur, heeft de patiënt nog symptomen van de hyponatriëmie en lijkt er nog sprake van ondervulling verhoog de infuussnelheid. Zijn er geen tekenen meer van ondervulling, heeft de patiënt nog symptomen van de hyponatriëmie en stijgt het natrium minder dan 0,5 mmol/l/uur dien dan NaCl 3,0% toe(zie B).
• B: Is de patiënt euvolemisch en symptomatische geef dan NaCl 3,0% 100 ml/uur. Controleer elke 2 uur het serum natrium en kalium. Stijgt het natrium meer dan 1 mmol/l/uur of meer dan 5 mmol in de eerste 8 uren verlaag de infuussnelheid of stop het NaCL 3,0% infuus. Stijgt het natrium gehalte te langzaam verhoog dan de infuussnelheid. Stop altijd de toediening van NaCl 3,0% als de symptomen verdwenen zijn of de maximale correctiesnelheid van 8 mmol/24 uur dreigt te worden overschreden.
• C: Is de patiënt hypervolemisch met symptomen van de hyponatriëmie geef dan NaCl 3,0% 100 ml/uur in combinatie met furosemide 40 mg. Controleer elke 2 uur het serum natrium en kalium. Stijgt het natrium meer dan 1 mmol/l/uur of meer dan 5 mmol in de eerste 8 uren verlaag dan de infuussnelheid of stop het NaCL 3,0% infuus. Stijgt het natrium gehalte te langzaam verhoog dan de infuussnelheid en geef bij een diurese van minder dan 100 ml/uur extra furosemide. Stop altijd de toediening van NaCl 3,0% als de symptomen verdwenen zijn of de maximale correctiesnelheid van 8 mmol/24 uur dreigt te worden overschreden. Is de patiënt met de hiervoor aangegeven initiële therapie voldoende hersteld dan kan worden overgegaan op het instellen van een vochtbeperking van 1 liter per 24 uur in combinatie met voldoende NaCl intake. Behandel de onderliggende oorzaak indien mogelijk.

FCL 1-2001, Revisie FCL 1-2007, Revisie FCL 11-2011