Palliatieve
sedatie is 'het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de
laatste levensfase'.Het doel is het verlichten van het lijden. Het verlagen van
het bewustzijn is een middel om dat te bereiken. Het uitgangspunt is dat
palliatieve sedatie een vorm van normaal medisch handelen is. Het is van groot
belang dat palliatieve sedatie op juiste indicatie, proportioneel en adequaat
wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnverlaging, maar de mate van
symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinaties en de duur van de inzet van
medicamenten die gebruikt worden bij palliatieve sedatie. Het verlagen van het
bewustzijn om het lijden te verlichten is aan de orde in de laatste levensfase,
waarin de dood op redelijk korte termijn verwacht wordt.
De
indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van
één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen),
welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is of wordt
refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel)
effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare
bijwerkingen. Pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende refractaire
symptomen die in de praktijk aanleiding geven tot het inzetten van palliatieve
sedatie. Naast het bestaan van één of meer refractaire symptomen (indicatie)
is het een voorwaarde voor diepe en continue sedatie dat het overlijden op
redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken
wordt verwacht. In die situaties kan de arts besluiten te starten met
palliatieve sedatie en dit in principe voort te zetten tot het overlijden.
Hierbij wordt er vanuit gegaan dat er bij diep en continu sederen, geen vocht
kunstmatig wordt toegediend.
De
vraag of begonnen moet worden met palliatieve sedatie kan aan de orde komen door
een vraag van de patiënt en/of zijn naasten. Dat kan direct gebeuren (vraag om
palliatieve sedatie) of indirect (vraag om het lijden weg te nemen). Ook de
behandelend arts kan het initiatief nemen, omdat de situatie van de patiënt
zich zo ontwikkelt dat naar zijn/haar mening een indicatie voor palliatieve
sedatie bestaat dan wel gaat ontstaan.
In
acute situaties waarin het niet mogelijk is voorafgaand aan het besluit
tot palliatieve sedatie te overleggen heeft de behandelend arts de ruimte om op
geleide van de toestand van de patiënt tot palliatieve sedatie te besluiten. In
deze gevallen worden zo spoedig mogelijk daarna alsnog de hiervoor genoemde
stappen gezet: vastlegging van de relevante informatie in het dossier en,
wanneervan toepassing, bespreking met een consulent.
Het
kan bij een patiënt soms moeilijk zijn in te schatten of deze in de laatste
levensfase is. In die situaties kan kortdurende of intermitterende palliatieve
sedatie worden gestart. Consultatie van een terzake deskundige collega is
hierbij geboden. Het weigeren van vocht door de patiënt is in deze situatie
cruciaal. Het besluit om te starten met diep en continu sederen vindt plaats
nadat de patiënt de beslissing heeft genomen geen vocht meer in te nemen, blijk
heeft gegeven daar consistent in te zijn en er sprake is van een refractair
symptoom.
In
het geval van palliatieve sedatie is goede verslaglegging van groot belang. In
de status moet worden vermeld: waarom tot palliatieve sedatie is besloten, hoe
deze is uitgevoerd, hoe het effect wordt geëvalueerd en wat de criteria zijn om
de dosering van de sedativa aan te passen. Informatie, en uitleg aan, alsmede
samenwerking en evaluatie met de naasten zijn essentieel voor een goed beloop
van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
Zorg
voor (continuering van) adequate pijn-, dyspnoe- en delierbehandling.
Sedatie is hiervoor geen alternatief. Stop overige medicatie die geen palliatief
nut heeft. Stop (par)enterale toediening van vocht en voeding.
Bij
het inzetten van palliatieve sedatie wordt meestal gebruik gemaakt van een
stapsgewijze benadering.Indien bij een adequate dosering niet het gewenste
effect wordt bereikt, kan worden overgegaannaar de volgende stap.
| Middel |
Bolus |
Continue Dosering | |
| Stap 1 | Midazolam | 5-10 mg s.c./i.v. z.n na 1-2 uur herhalen | 0,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur verdubbelen.; eventueel gecombineerd met het geven van een bolus. Bij doseringen > 20 mg/uur zie stap 2. |
| Stap 2 | Levopromazine | 25 mg s.c./i.v. eventueel na 2 uur 50 mg. | 0,5-8 mg s.c./i.v. per uur in combinatie met midazololam. Bij onvoldoende effect midazolam en levopromazine staken. Zie stap 3. |
| Stap 3 | Fenobarbital | 100-200 mg s.c./i.v. | 40 mg/uur s.c/i.v eventueel na 24 uur ophogen tot 60 mg/uur. Bij ovoldoende effect fenobarbital staken, zie stap 4 |
| Stap 4 | Propofol | 20-50 mg/i.v. | 20 mg/uur i.v. per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Toediening onder supervisie anesthesioloog raadzaam. Kan in het ziekenhuis ook als stap 2 overwogen worden. |
Midazolam
is het meest gebruikte sedativum als het gaat om palliatieve sedatie.
De
gekozen startdosis van midazolam is afhankelijk van een aantal factoren:
leeftijd van de patiënt;
lichaamsgewicht;
eventueel
eerder gebruik van benzodiazepines;
de
gewenste snelheid van het effect van de sedatie.
Wanneer een patiënt ouder is, een laag lichaamsgewicht heeft, niet eerder behandeld is met benzodiazepines en er geen noodzaak is voor een snel effect, dan heeft een lagere dosis (0,5-1 mg/uur) de voorkeur. Indien er wel een snel effect gewenst is kan worden gestart met een hogere dosis (2-2,5mg/uur) en kan eerst een bolusinjectie gegeven worden. Bij patiënten die delirant reageren op de inductie van de sedatie (zeldzame, maar bekende complicatie,met name bij kinderen en oudere patiënten) is het raadzaam de dosering snel op te hogen. Wanneer een patiënt delirant is, is sedatie in combinatie met een antipsychoticum aangewezen. De voorkeur gaat uit naar haloperidol, oplaaddosis 5 mg sc/iv, zonodig per 24 uur 1 of 2 maal te herhalen in een dosering van 1 of 2 mg sc/iv.
FCL
09-2007