Oorzaken acute pancreatitis.
- G allstones.
- E thanol.
- T rauma.
- S teroids.
- M umps.
- A utoimmuun.
- S corpion bite.
- H yperlipidemie/ H ypercalciëmie.
- E RCP.
- D rugs (alpha-methyl dopa, 5-ASA, azathioprine, cimetidine,
codeïne, cytosine-arabinoside, metronidazol, tetracycline, trimethoprim, valproïnezuur, antivirale middelen, OAC).
Niet geheel duidelijk.
Waarschijnlijk spelen proteolytische enzymen
(trypsinogeen, pro-elastase, fosfolipase A) een rol, doordat zijn niet in het
lumen maar reeds in de pancreas geactiveerd worden. De activatie vindt plaats
door endotoxinen, exotoxinen, infectie, trauma of ischemie en zou leiden tot
autodigestie van de pancreas en omringende weefsels. Tevens ontstaat er een
gegeneraliseerde ontstekingsreactie.
Diagnostiek :
De diagnose acute pancreatitis wordt gesteld op grond van klinische,
biochemische en radiologische criteria.
Kliniek :
- pijn (gelokaliseerd midden, rechts, zelden links) eventueel voorafgaande
koliek. De pijn kan ontbreken (cave onverklaarde shock).
- misselijkheid
- braken
Let in ieder geval op:
-
tekenen van shock
- icterus
- drukpijn in epigastrio
- ileus
- ascites
- ecchymosen
in flank (teken van Grey Turner) en para-umbilicaal (teken van Cullen).
- Serumamylase (cut-off punt 3x bovengrens normaalwaarde), urineamylase.
- CRP, Hb, Ht, Leukocyten + diff., trombocyten, PT, APTT.
- Glucose, Ureum, Kreatinine, Natrium, Kalium, Calcium, Albumine, ALAT, ASAT,
(gamma-GT, AF, Bilirubine, LDH, amylase.
- Arteriële bloedgas.
- Echo bovenbuik (dient als diagnostiek en voor aantonen
galstenen, sludge of galwegobstructie)
Normale echo sluit acute pancreatitis geenszins uit!
- Contrast CT-scan bij iedere patiënt met een ernstihe
pancreatitis, bij voorkeur na 72 uur of bij verschlechtering.
- MRCP/ERCP op indicatie
- X-Thorax.
Indien er sprake is van acute pancreatitis: pogen te
classificeren.
Klinische beoordeling en bewaking met speciale aandacht
voor respiratoire, renale en cardiovasculaire complicaties.
Ernstige pancreatitis of ziek zijn kan worden verwacht
indien :
- Orgaanfalen
en/of
- CRP > 120
en/of
Anders: milde pancreatitis.
p.m.1: De APACHE-II score en de CRP als voorspellende
factor hebben ten aanzien van de uiteindelijke diagnose een betrouwbaarheid van
ongeveer 85%.
p.m.2: Hoogte amylase geen maat voor ernst pancreatitis.
p.m. 3 : Een verhoogde BMI van > 30/kg/m2
verhoogt het risico op een ernstig beloop.
- Niets per os.
- Ruim infuus onder controle van vullingsstatus en
electrolyten.
- Pijnstilling
- PPI
- Overweeg maagsonde (braken, maagretentie, ileus)
- Indien na enkele dagen duidelijke verbetering van het klinisch beeld: starten
met enterale (vloeibare) voeding.
- Bij biliaire oorzaak cholecystectomie direct na herstel
of later via wachtlijst als een ERCP met sfencterotomie heeft
plaatsgevonden.
Beleid ernstige pancreatitis.
- Beleid milde pancreatitis
- IC-opname.
- CT-scan met contrast. Afhankelijk van de enst van het klinisch beeld vroeger
of later, doch in ieder geval binnen 72 uur.
(p.m. eventuele necrose is pas na meerdere dagen zichtbaar op CT).
- Voeding bij voorkeur enteraal (eventueel gecombineerd)
als standaard voeding met voldoende caloeieën. Of de enterale voeding via
een maagsonde of jejunumsonde wordt toegediend, hangt af van de klinische
situatie (maagretentie, ileus)
- Antibiotica bij vermoeden geïnfecteerde
pancreasnecrose blind starten (volgens Antibioticaformularium) na
diagnostische punctie. Het beleid zonodig aanpassen indien kliniek,
ontstekingsparameters en/of kweken daar aanleiding toe geven.
- ERCP zo snel mogelijk indien er sprake is van
cholestase en cholangitis, of binnen 72 uur indien er sprake is van een
galsteenpancreatitis zonder obstructie of cholangitis.
- Bij geïnfecteerde intra- of peripancreatische necrose,
onvoldoende reactie op conservatieve behandeling, acute bloeding en abces :
operatieve interventie overwegen.
Bijlagen
Apache-II score
| Te scoren punten |
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
| 1. Temperatuur |
>41 |
39-40.9 |
|
38.5-38.9 |
36-38.4 |
34-35.9 |
32-33.9 |
30-31.9 |
<29.9 |
2. Gem. art. bloeddruk
(mm Hg) |
>160 |
130-159 |
110-129 |
|
70-109 |
|
50-69 |
|
<49 |
| 3. Hartfrequentie |
>180 |
140-179 |
110-139 |
|
70-109 |
|
55-69 |
40-54 |
<39 |
| 4. Ademfrequentie |
>50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
<5 |
| 5. Oxygenatie (art. PO2) mm Hg |
|
|
|
|
>70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
| 6. Arteriële PH |
>7.7 |
7.6-7.69 |
|
7.5-7.59 |
7.33-7.49 |
|
7.25-7.32 |
7.15-7.24 |
<7.15 |
| 7. Serum natrium (mmol/l) |
>180 |
160-179 |
155-159 |
150-154 |
130-149 |
|
120-129 |
111-119 |
<110 |
| 8. Serum kalium (mmol/l) |
>7 |
6-6.9 |
|
5.5-5.9 |
3.5-5.4 |
3-3.4 |
2.5-2.9 |
|
<2.5 |
9. Serum kreatinine (dubbele punten
bij acute nierinsufficiëntie) |
>300 |
169- 300 |
125- 168 |
|
53-124 |
|
<53 |
|
|
| 10. Hematocriet |
>60 |
|
50-59.5 |
46-49.9 |
30-45.9 |
|
20-29.9 |
|
<20 |
| 11. Leukocyten |
>40 |
|
20-39.9 |
15-19.9 |
3-14.9 |
|
1-2.9 |
|
<1 |
| 12. Glasgow Coma Score
Score = 15-GSC |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| A=totaal van 1 t/m 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B: Punten voor leeftijd
| Leeftijd in jaren |
Punten |
| <44 |
0 |
| 45-54 |
2 |
| 55-64 |
3 |
| 65-74 |
5 |
| >74 |
6 |
C: Punten voor chronische ziekte
Indien er sprake is van ernstige chronische
orgaan-insufficiëntie en/of immunosuppressie :
Criteria orgaaninsufficiëntie : bewezen levercirrhose,
aangetoonde portale hypertensie, gedocumenteerd leverfalen, chronische
(restrictieve of obstructieve) longaandoening leidend tot functiebeperking,
chronische dialyse, cardiovasculair lijden Klasse IV volgens de NYHA.
Immunosupressie : als gevolg van medicatie en/of ziekte.
APACHE-II score = Som van A + B + C
AJA 03-2000 (opgesteld door Olaf Dekkers). Kleine revisie
MAL 11-2006. Revisie SAB 10-2007 Accordering 08/2011