De Ramsay Score
Deze werkinstructie heeft betrekking op het uitvoeren van de Ramsay-score bij
volwassen patiënten op de ICU, die worden beademd en hierbij een medicament
(midazolam, Dormicum®, respectievelijk propofol, Diprivan®) ter sedatie
krijgen toegediend.
Het doel van het uitvoeren van de Ramsay-score is het vaststellen van de mate
van sedatie, waarna dit in een getal tot uitdrukking kan worden gebracht. Op
geleide van deze score kan de dosering van het hypnoticum in positieve of
negatieve zin worden aangepast, zodat een patiënt met minimale dosering van
het medicament op het gewenste niveau wordt gesedeerd.
Voordelen:
- na het stoppen van het hypnoticum zal de patiënt eerder ontwaken en kan
ontwenning van de beademing sneller verlopen;
- met minimale dosering van het medicament wordt een optimale sedatie bereikt,
terwijl de kans op nadelige effecten op haemodynamiek, leverfunctiestoornissen,
cumulatie, onttrekkingsverschijnselen etc. wordt gereduceerd.
- Ramsay-score: model om de mate van sedatie vast te stellen. Er wordt
onderscheid gemaakt tussen drie waak-, respectievelijk drie slaapniveaus. De
score bij de slaapniveaus wordt verricht na het toedienen van een lichte
schouderklop, een klop op de glabella of een sterke geluidsprikkel.
|
De
Ramsay Score |
|
WAAKNIVEAUS
|
|
1
|
Wakker:
De patiënt is
coöperatief, georiënteerd en rustig
|
|
2
|
Agitatie:
De patiënt is
angstig en geagiteerd en/of rusteloos
|
|
3
|
Optimaal
(1) De patiënt
reageert alleen op commando
|
|
SLAAPNIVEAUS
(reactie op lichte schouderklop, klop op de glabella,
of sterke geluidsprikkel)
|
|
4
|
Optimaal
(2) Vlotte respons
|
|
5
|
Traag:
Trage respons
|
|
6
|
Vlak:
Geen respons
|
-
Glabella:
voorhoofd,
deel van het gelaat, resp. de schedel, boven de neuswortel en tussen de
wenkbrauwen.
- Wakker: De patiënt is wakker en adequaat. Sedatie-behoefte is minimaal of
zelfs afwezig. De patiënt ademt spontaan (CPAP, ASB, evt. BIPAP) en accepteert
de kunstmatige luchtweg (masker, endotracheale tube, tracheostoma) zonder
problemen. Gering discomfort tijdens bijv. uitzuigen, verpleeg-procedures e.d. kan
optreden, doch leidt niet tot problemen t.a.v. ventilatie, oxygenatie en
haemodynamiek.
- Agitatie: De patiënt is geagiteerd, angstig, rusteloos of is tachypno‹sch,
bokt tegen de tube of heeft een sterke hoestprikkel. De toestand gaat duidelijk
ten koste van de ventilatie, oxygenatie, haemodynamische stabiliteit of van de
interactie tussen patiënt en ventilator. Observeer of het ongemak te maken heeft met pijn, ligging, verpleeg-procedures,
uitzuigen, desaturatie, haemodynamiek, niet optimaal ingestelde beademing of dat
het gaat om neurologische problemen.
- Optimaal (1): De patiënt accepteert behandeling en verpleging zonder dat
de cardio-respiratoire status, ventilatie en saturatie in gevaar komen. Er is
respons op aanspreken of aanraken d.m.v. het openen van of knipperen met de ogen
of het knijpen in de hand van de hulpverlener. Naast de basis sedatie (evt. in
combinatie met analgesie) kunnen bolus injecties noodzakelijk zijn tijdens bijv.
verpleegprocedures, uitzuigen, invasieve ingrepen, e.d.. Er bestaat een goede interactie tussen patiënt en ventilator.
- Optimaal (2): De patiënt accepteert behandeling en verpleging zonder dat
de cardio-respiratoire status, ventilatie en saturatie in gevaar komen. Er is
respons op aanspreken of aanraken d.m.v. het openen van of knipperen met de ogen
of het knijpen in de hand van de hulpverlener. De patiënt verdraagt
verpleegprocedures, uitzuigen e.d. goed.Er bestaat een goede interactie tussen patiënt en ventilator.
- Traag: De patiënt vertoont slechts een trage respons op stimuli, zoals
kloppen op de glabella, verpleeg-procedures, uitzuigen, e.d.
- Vlak: De patiënt vertoont geen enkele respons op wat voor stimulus dan
ook.
- De Intensive Care-coördinator is verantwoordelijk voor het vaststellen van
het gewenste sedatie-niveau. Deze taak verricht hij in samenwerking met de
anesthesist.
- De verpleegkundige die de Ramsay-score uitvoert is verantwoordelijk voor de
uitvoering van die handeling. Deze verpleegkundige is ook verantwoordelijk voor
het volgens protocol toedienen van het medicament of het aanpassen van de
instelling van de spuitenpomp waarmee het medicament wordt toegediend.
- Spuitenpomp
- Midazolam oplossing 1 mg/ml in 50 ml spuit met luerlock, of:
- Propofol injectievloeistof (Diprivan-10®) 10 mg/ml in 50 ml spuit met
luerlock
- Perfusorlijntje
- Intraveneuze toegangsweg
- Algoritme sedatie Midazolam
- Algoritme sedatie Propofol
- Ramsay-scorelijst
Algemeen
- De Intensive Care-coördinator, dan wel de anesthesist spreekt van tevoren
het gewenste sedatieniveau af.
- Over het algemeen ligt het optimale sedatieniveau bij de Ramsay-score tussen
niveau 3 en niveau 4.
- Sedatieniveau 5 en 6 is slechts acceptabel in speciale gevallen, bijvoorbeeld:
- een patiënt die wordt gerelaxeerd (spierverslapping). Ruime sedatie en
analgesie zijn noodzakelijk om te voorkomen dat een verslapte patiënt pijn of
ongemakken beleeft;
- een zeer ernstig zieke patiënt waarbij ruime sedatie/analgesie noodzakelijk
is voor optimale behandeling;
- patiënten die in buikligging worden verpleegd.
- Per dag wordt tijdens de artsenvisite gekeken of het afgesproken niveau nog
steeds het gewenste is.
- De te geven bolus en onderhoudsdosering bij aanvang van de therapie, worden
afgesproken door de Intensive Care-coördinator, dan wel de anesthesist.
Handeling
- Minimaal eenmaal per dienst wordt het sedatieniveau door de verpleegkundige
gescoord, door het toedienen van een lichte schouderklop, een klop op de
glabella of een sterke geluidsprikkel.
- Observeer reactie van de patiënt.
- Het sedatieniveau wordt op de ICU daglijst genoteerd.
- De dosering wordt aangepast volgens het Algoritme sedatie en op de ICU
daglijst genoteerd.
- Indien de pompstand is aangepast of indien een bolus is toegediend, wordt het
sedatieniveau na vier uur opnieuw gescoord.
- Bij hypotensie of haemodynamische instabiliteit dient de te geven bolus te
worden aangepast of achterwege te worden gelaten.
- Hypotensie na toediening van de bolus (bij midazolam)
- Hypotensie, respiratoire insufficiëntie tot apnoe en cardiovasculaire
depressie (bij propofol)
- Ramsay M.A.E., Savege T.M., Simpson B.R.J., Goodwin R., 'Controlled Sedation
with Alphaxalone-Alphadalone' in: British Medical Journal 2 (1974) 656-659
-
O'Sullivan G., Park G.R., 'The assessment of sedation in critically ill
patients' in: Clin
Intensive Care 2 (1991) 116-122
-
Dijkstra, H.H. (red.), Het repertorium. Overzicht van door het College ter
beoordeling van geneesmiddelen geregistreerde informatieteksten van farmaceutische spécialités.
Editie 96/97 ('s Gravenhage 1996) 812 - 813
Midazolam
Algoritme Propofol
Algoritme
Protocol afdeling ICU Rijnland Ziekenhuis, Michel Vroomans.
©Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp. Versie 2-2000.